FicheRecapitulativeDesPJDuDossierIndividuel

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DOSSIER INDIVIDUEL MOBILITE STAGE PRATIQUE LADOM NOM : • • • • • .. PRENOM…… . CRITERES D’ELIGIBILITE or 2 18 ans révolus au jou u Être rattaché à un fo Familial (Revenu Imp les 26 420€ sur le de l’année 2014 sur les revenus 2013) ni ont le Quotient ) ne dépasse pas vis d’imposltion de Ne pas avoir bénéficié d’une mesure du Fond de Continuité Territoriale* dans l’année de la présente demande ‘k Fond de Continuité Territoriale : Passeport Mobilité Étude – Passeport Mobilité Formation Professionnelle – Aide à la Continuité Territoriale. (LADOM)

POUR LES STAGES PRATIQUES HORS ACADEMIE PARCOURS Photocopie intégrale de la FICHE de PROPOSITION de STAGE ou CONVENTION de STAGE signée par l’entreprise et Porganisme de location sera considéré comme un hébergement à titre gratuit. Attestation de prise de connaissance des conditions de Ladom Signée. IDENTITÉ 2 photocopies de la carte didentité recto verso (sur le recto d’une page) en cours de validité pour les pays Européens 2 photocopies du Passeport et du visa en cours de validité pour les pays autres (attention aux délais d’expiration et d’obtention des visas obligatoires dans le cadre de stages). hotocopie de l’attestation des droits ouverts à la CGSS (pas de

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copie de carte Vitale), 1 copie de votre couverture médicale/ rapatriement sanitaire ou photocopie de l’assurance de l’établlssement. 1 photocopie de la carte Européenne (si séjour en Europe) 1 photocopie de l’avis d’imposition 2014 sur les revenus 2013. (Dernier avlS d’imposltion) 1 copie intégrale du livret de famille et 1 copie de l’attestation sur l’honneur du rattachement. (pour les personnes rattachées à un foyer fiscal) POUR LES APPRENTIS (En plus des Pièces ci-dessus, fournir les suivantes 🙂