DOSSIER PSE

d’explosion d’hydrogène 1) Faits constatés L’activité consiste à remplacer Féchangeur 3 REN 111 RF sous couvert un régime fille 3 R 98767 couvert par la mère 3 RM 98766. Les robinets 3 REN 311/314/315 VP ainsi que les robinets de purge 3 REN 378/379 sont fermés.

La découpe doit s’opérer dans un espace réduit d’intervention (environ 40cm x 40cm). L’intervenant entreprend la découpe de la partie du tube en U u réfrigèrent 3 REN 111 RF (Cl sur le schéma). Des étincelles sont produites par la disqueuse et une détonation survient, accompagnée d’une boule de feu d’un diamètre d’environ 20cm et de couleur orangée. La flamme s’éteint spontanément. L’intervenant pense alors qu’il dagit d’un disfonctionnement de la disqueuse ou d’une poche de gaz résiduelle. Il entreprend une seconde coupe (C2 sur le schéma).

La production détincelles projetées vers Cl engendr PAG » rif 7 une seconde coupe (C2 sur le schéma). La production d’étincelles projetées vers Cl engendre une nouvelle flamme (environ 30cm endant Is) qui se réduit mais se maintient. L’intewenant l’éteint avec son gant. Il pose un balisage autour de la zone de travail et prévient la conduite de quart et le chargé d’affaire SME. L’agent de terrain envoyé sur place constate que l’exposimètre déclenche en Cl (sans manœuvre des vannes) Après ouverture des robinets de purge (3 REN 378/379 VP), l’exposimètre ne déclenche plus.

Mais en refermant ces vannes de purge, il déclenche à nouveau. Il apparait donc que les robinets 3 REN 311/314/315 VP ne sont pas étanches. 2) Analyse 1er niveau CAUSES identifiées Mode de consignation local (purges refermées après épressurisation et vidange du circuit) CONSEQUENCES immediates . Inflammation d’hydrogène sans conséquence Actions decidées ou mises en œuvre immédiatement, Fiche A : ACTIONS PILOTE ECHEANCE Arrêt du chantier Conduite Immédiat Réunion réactive 10/04/13 PAGF3C,F7 produits dangereux Risque consignation Risque déplacement, plain-pied .

CRITICITE DE L’EVENEMENT : Accidents multiples graves : fractures, brûlures 20 ou 30 degrés ou gravité supérieure Accident grave : fractures, brûlures 20 ou 30 degrés ou gravité supérieure Accident potentiellement grave Accidents multiples sans gravité Accident sans gravité ) pesage de l’événement GRAVITE OCCURRENCE – FREQUENCE RISQUES – CAUSALITÉ Accident grave 4 Contexte comparable fréquent Risques sensibles : hauteur Reproduction possible au moins l/an Défaut de comportement Accident multiple sans gravité Situation d’accident exceptionnelle 2 Causes matérielles Accident sans gravité pote hydrogène n’est pas détecté par le Chargé de travaux. Ce risque n’est pas identifié car le Chargé de Travaux est focalisé sur les difficultés de Pintervention (effet tunnel). Action(s) inappropriée(s) et des écarts aux exigences et règles . – Utilisation dune disqueuse pour tronçonner la conduite. Cet outillage a été choisi car le risque hydrogène n’est pas identifié pour ce chantier.

La procédure d’intervention est à reprendre afin de définir l’outillage adapté à utiliser et les conditions de mise en œuvre. – Non application de la séparation renforcée. Cette action provient d’une procédure locale de consignation conformément au paragraphe 133. 1. 5 du RPP (Cf. ci-dessous). Cette procédure n’est pas adaptée en cas de robinets non étanches. Cause(s) profonde(s) : – Le risque hydrogène n’est pas identifié dans le dossier (ADR, permis de feu… ). Ce risque n’est pas identifié au cours de la préparation du travail ar il n’apparait sur aucun document servant à la préparation et le chantier n’a pas fait l’objet d’une visite terrain. De plus, lors de la réalisation de travaux identiques, aucun problème n’est survenu.

Ily a donc une méconnaissance de ce risque par les différents acteurs de la préparation. Procédure locale de consignation inadaptée à ce cas de figure. Afin d’éviter un éventuel retour par le circuit de purge, une procédure locale préconise de refermer les vannes de purge après avoir purgé les circuits lors de la consignation. Or en cas de robinets non étanches sur le circuit, cette procédure s’avère nadaptée car elle peut générer un volume de gaz dans la tuyauterie cette procédure s’avère inadaptée car elle peut générer un volume de gaz dans la tuyauterie sur laquelle on veut intervenir pour travaux. Elle est donc à revoir. Attltude interrogative insuffisante. Le dossier comporte des défaillances dans la prise en compte du risque hydrogène. Dans le cas présent, la présence d’identification d’un risque non signalé dans le dossier aurait dû alerter l’intervenant. Les pratiques de fiabilisation constituent donc la parade ultime. 3) Actions correctives suite a analyse de second niveau TABLEAU DES ACTIONS Identifier et surligner toutes les conduites à risque A2 dans « SCHEMA MECA » SME 31/12/2013 Reprendre les dossiers d’intervention à risque H2 (AdR, procédure, systématiser une mesure H2 ENDEL Revoir la procédure locale de consignation appliquant le paragraphe 13. 3. 1. du RPP (étudier notamment l’impact d’un report de travaux) 30/09/2013 Sensibiliser tous les agents du SPR aux risques d’explosion liés ? l’éventuelle présence de gaz dans les ouvrages SPR Fait Mettre à disposition des a ent les permis de feu la commenter cette analyse en insistant sur la prise en compte des affichages en local et les pratiques de fiabilisation GIMES 4) Politique de l’entreprise Santé et sécurité Prévenir et maitriser l’ensemble des risques, telle est la volonté qui guide chacun de nos actes pour préserver les intervenants, salariés EDF, prestataires ou fournisseurs de toute atteinte physique et psychologique d’origine professionnelle. S’inscrivant dans le cadre des polltiques Santé et Sécurité du Groupe EDF, la politique santé et sécurité est fondée à la fois sur la responsabilité individuelle de chacun et sur la responsabilité hiérarchique à tous les niveaux au sein d’EDF, comme chez les prestataires. Sûreté