Les transmissions écrites La prise en charge des patients étant pluridisciplinaires, les transmissions écrites sont Indispensables pour l’ensemble des soignants afin d’assurer la continuer et la traçabilité. Sans une transmission correcte, il ne peut y avoir une prise en charge du malade cohérente et de qualité. La manière dont on écrit les choses ne doit pas porter ? confusion, et il ne doit pas apparaître de jugement de valeur. Les transmissions ont 3 fonctions essentielles 1- Fonction de surveillance Il s’agit d’être attentif à tout signe physique, psychologique, comportemental, pot ‘état de santé du ma e.
PACF 1 or 5 aussl analyser sa situ de la personnes soig 2- Fonction d’alerte d’une anomalie de erver le patient mais cation des besoins s’il doit agir). Avertissement, alarme signifiante, une situation préoccupant, un danger immédiat ou potentiel nécessitant une intervention rapide. Le soignant doit faire les liens entre les signes anormaux observés et l’urgence de la situation Les informations doivent être organisées. 3- Fonction d’évaluation Appréclation, estimation, mesure d’un état de santé, d’un comportement, de paramètres vitaux.
Dans la démarche de soin, a fonction d’évaluation prend tout son sens, à toutes étapes. Les transmissions écrites ont une grande valeur juridique. C’est un outil médico-légal Elles
Dans ce cas là, il convient de reporter par écrit les faits et uniquement les faits (Le patient à sonner 10 fois, le patient pleure). Cela permet de faire apparaître des informations sur le moral ou sur le comportement du malade. Dès lors que le soignant pense que son obseNation a de l’importance pour la prise en charge du patient, il dot la retranscrire dans le dossier. Il doit seulement se contenter de noter ces informations de manière objective. Il est important d’avoir à l’esprit que la loi du 4 mars 2002 relative aux droits du patient instauré une possibilité d’accès direct ? son dossier pour celui-ci.
Chaque information inscrite par un soignant est susceptible d’être lue par le patient lui-même ou par la personne de confiance mandatée par lui. Il convient donc d’être professionnel dans leur rédaction. Les écueils à éviter Ce que l’on ne devrait jamais lire sur les transmissions. S’il est important de noter toutes les informations relatives au patient dans le dossier de soins, il convient néanmoins de se limiter aux éléments concrets. Les informations qui doivent apparaitre sont celles qui représentent un intérêt pour la p concrets. représentent un intérêt pour la prise en charge du attient par les utres acteurs de sons.
Les Informations subjectives ou les jugements de valeur n’ont aucun intérêt dans cette prise en charge et ne devraient pas apparaître dans le dossier. Une transmission ciblée non datée et non identifiée par le professionnel n’a aucun intérêt pour le reste de l’équipe et sera sanctionnée si le patient en fait la remarque lors de la lecture de son dossier. « La transmission est l’ensemble des moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de l’équipe soignante pour assurer la continuité des soins données à la personne soignée »
Il s’agit d’une relation dynamique entre les personnes qui, de prés ou de loin, sont concernés par les soins. Les transmissions ciblées Méthodes d’organisation de l’information qui permet de suivre les évenements survenus à la personne soignée au cours de son hospitalisation. C’est une méthode centrée sur la personne soignée pour organlser et classer la partie narrative de son dossier. Les transmissions ciblées facilitent la lecture des informations et permettent de comprendre rapidement l’analyse de la situation, les surveillances et les soins nécessaire à dispenser.
La cible ?noncé très précis (compréhensible par tous) qui attire l’attention sur ce qui se passe chez la personne soignée. C’est un intitulé ou titre qui résulte de l’analyse des données faites par le soignant Le dossier ciblé Le document Identifi résulte de l’analyse des données faites par le soignant. Identifier le patient Donne la date et l’heure Identification du soignant Description de chaque étape de la démarche Détachée du texte Une seule cible pour un problème Les données précédent les actions Les résultats Apparaissent même décalés dans le temps Permettent de situer l’évolution du patient
Les intérêts des transmssions ciblées Mieux suivre les problèmes du patient Evaluer les actions de soins Permettre une lecture plus aisée Faciliter la continuité des soins Identifier les problèmes prévalents Définir un projet d’action Critères de quallté des transmissions ciblées Lisibles Precises Concises Objectives Pertinentes PAGF Atteinte cutanée ; phlyctène au talon droit et douleur au toucher. La cible n’est pas : un besoin Un diagnostic médical un acte infirmier Résultat Description des réactions du patient aux soins Résultat : peuvent être positifs, négatifs, stationnaires
C’est le résu tat qui relance la cible ou permet de la clôturer. Les macro-cibles Evaluation ou bilan à un moment donné de l’état de la personne N’est pas rédigée en D-A-R La trame du contenu est définie en équipe RÉCAPITULATIF Date Heure Nom Fonction Cible Données Actions Résultats 26/4/2012 10h J. LAFLEUR Aide soignante Intitulé précis Qui vise à attirer l’attention sur ce qui se passe pour la personne soignée et/ou son entourage Que se passe-t-il ? Ce que je vois, j’entends, j’apprends… mes observations concernant la maladie Qu’est ce j’ai fait ?
