Synthese Depistage Vih Volet 2 Vfv 2009 10 21 16 48 3 460

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Dépistage de l’infection par le VIH – Stratégies et dispositif de dépistage RECOMMANDATIONS EN SANTÉ PUBLIQUE Dépistage de l’infection par le VIH en France Stratégies et dispositif de dépistage SYNTHESE ET RECOMMANDATIONS Octobre 2009 Document non soum or70 Sni* to View Avec la participation Logo InVS Logo CH Tourcoing i que HAS / Service Evaluation Economique et Santé Publique Logo CRESGE Les recommandations et synthèse de cette évaluation sont téléchargeables sur www. has-sante. fr COREVIH Coordination régionale de lutte contre le virus de l’immunodéficience humaine DFA Département français d’Amérique

DGS Direction générale de la santé ECDC European Centre for Disease Control and prevention ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay FHDH French Hospital Database on HIV HS H Homme ayant des rapports sexuels avec des hommes Inpes Institut national de prévention et d’éducation pour la santé InVS OF réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les soins de premier recours comprennent « 10 la prévention, le dépistage, le di agnostlc, le traitement et le suivi des patients ; 20 la dispensation et l’administration d es médicaments, produits et dispositifs édicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ; 30 1’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ; 40

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1’éducation pour la s anté. Les professionnels de santé, dont les médecins traitants ainsi que les centres de santé concourent à l’offre de soins de premier recours, en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les établissemnts et services de santé, sociaux et médico-sociaux. ? Test ELISA combiné : un test ELISA est dit combiné lorsqu’il permet la détection simultanée des anticorps anti-VIH-I et anti-VlH-2 et de l’antigène p24. Test de dépistage rapide (TOR) : un test de dépistage rapide correspond à un test unitaire, à lecture subjective, de réalisation simple et conçu pour donner un résultat dans un délai court (moins de 30 minutes généralement) lorsqu’il est pratiqué auprès du patient. Il peut être réalisé sur sang total, salive, plasma ou sérum en fonction de la (les) matrice(s) revendiquée(s) par le fabricant pour son produit. Il permet la détection des anticorps antiVlH-1 et anti-VlH-2. Dépistage de l’infection p PAGF OF tépies et dispositif de (HAS) afin que soient mises à jour les bonnes pratiques de dépistage de ‘infection par le VIH en fonction de l’évolution des tests de dépistage et de l’épidémie de VIH. A la demande de la DGS, le premier volet de ces recommandations en santé publique concernant les modalités de réalisation des tests de dépistage, abordant en particulier la place des TDR dans les stratégies de dépistage de l’infection par le VIH a fait l’objet d’une diffusion en octobre 2008. Le présent document aborde les questions d’évaluation relatives à la pertinence d’une évolution des stratégies et du dispositif de dépistage. La HAS tient cependant à souligner ue les deux volets ne peuvent être dissociés et constituent une réponse globale aux enjeux du dépistage de Vinfection par le VIH en France.

A l’issue de l’analyse de la situation du dépistage de l’infection par le VIH en France, et ? partir des éléments fournis par la revue de la littérature et le modèle développé dans le contexte épidémiologique français afin d’évaluer l’efficacité et l’efficience de différentes stratégies de dépistage de l’infection par le VIH en France, plusieurs pistes d’évolution ont été dégagées. Elles concernent les principales démarches d’accès u dépistage en France (recours Individuel volontaire et proposition systématique) et ne considèrent pas les deux autres stratégies de dépistage (dépistage obligatoire et détection précoce des signes cliniques évocateurs d’une infection établie par le VIH ou de Sidal) qui ont été volontairement exclues du cham des présentes recommandations. Le dis envisagées des stratégies de dépistage.

Le présent document constitue une synthèse de l’argumentaire sur le fondement duquel les recommandations en santé publique présentées ci-dessous ont été élaborées. Le dépistage de l’infection par le VIH en France : état des lieux et enjeux 1. 1 Quelques constats 1. 1. 1 Le retard au dépistage Bien que l’activité de dépistage soit particulièrement importante ? l’échelle nationale (5 millions de sérologies VIH réalisées en 2007, plaçant la France au second rang des pays d’Europe de l’Ouest derrière l’Autriche, avec un taux de 79 pour 1000 habitants), il persiste un retard au dépistage de l’infection par le VIH, qui concerne plus particulierement certains groupes de populations ou individus.

Ainsi, selon les données issues du système de notification bligatoire du VIH/Sida, sur la période 1997-2005, 47% des sujets pour lesquels un diagnostic de Sida a été porté présentaient un retard au dépistage. Par ailleurs, lorsqu’étaient confrontées les données de la notification obligatoire de Pinfection par le VIH et du Sida, les dépistages tardifs (définis comme des diagnostics simultanés d’infection par le VIH et de Sida) représentaient en 2005 48% du nombre de cas de Sida et 1 du nombre de découvertes de séropositivités. De même, se fondant sur finition du dépistage PAGF Service Evaluation Economique et Santé Publique Dépistage de l’infection par le VIH – Stratégies et disposltif de VIH a été établi entre 1996 et 2005 ont estimé la fréquence du retard au dépistage en France entre 25 et 3596.

Certains facteurs liés à un retard au dépistage ont été mis en évidence à partir de l’analyse des données issues du système de notification obligatoire de l’infection par le VIH et du Sida : un âge supérieur à 40 ans, la nationalité étrangère (notamment Afrique subsaharienne) et le mode de contamination par rapports hétérosexuels. De même, plusieurs caractéristiques étaient associées au dépistage tardif dans les ohortes et études multicentriques françaises : un âge supérieur ou égal à 30 ans, le mode de transmission autre que par rapports homosexuels, le statut de femmes migrantes, le sexe masculln, le fat d’être en couple et le fait d’avoir des enfants.

Certains de ces facteurs permettent d’identifier des individus à risque augmenté de retard au dépistage qui ne font pas partie des souspopulations parmi lesquelles la prévalence de l’infection par le VIH et le nombre de découvertes de séropositivité au VIH sont les plus élevés (cf. point 1 . 1. 3. ci-dessous). 1. 1. 2 La prévalence de l’infection par le VIH non diagnostiquée Ce retard au dépistage se reflète dans la prévalence de l’infection par le VIH non diagnostiquée. Cette derni mée en France par le 6 OF infectées ignorant leur séropositivité en 2005 a été proposée (fourchette comprise entre 18 000 et 61 000). 1. 1. 3 L’hétérogénéité de l’épidémie d’infection par le VIH en France Par ailleurs, l’épidémie d’infection par le VIH continue d’atteindre plus particulièrement certains groupes de la population et certaines régions.

Quelques grandes évolutions récentes caractérisent ainsi ‘épidémiologie de l’infection par le VIH en France : L’augmentation des pratiques sexuelles à risque chez les HSH et le maintien de l’importance de la transmission du VIH par rapports homosexuels ; L’augmentation du nombre de personnes d’Afrique subsaharienne infectées par le VIH ; L’absence de signe de reprise de la transmission du VIH chez les LIDI; L’existence de disparités régionales importantes, l’Île-de-France et les DFA étant les régions les plus touchées. Les caractéristiques épidémiologiques de l’infection par le VIH en Guyane placent ce DFA dans une situation d’épidémie généralisée. 2 Les bénéfices démontrés d’un dépistage précoce Alors que les bénéfices individuels du dépistage de l’infection par le VIH ont longtemps été limités en l’absence d’interventions efficaces, l’apparition de nouveaux moyens thérapeutiques ou prophylactiques a renforcé l’intérêt d’un diagnostic précoce de l’infection par le VIH au niveau indivi u niveau collectif. PAGF 7 OF par le VIH au stade Sida et/ou avec un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm3) a été mis en évidence à partir des données de la FHDH pour les patients inclus entre 1997 et 2005 : le risque relatif de décès ssocié à une prise en charge tardive a été estimé à 132 pendant les 6 premiers mois après l’inclusion dans la base de données et restait significativement supérieur à 1 pendant les 4 premières années après la prise en charge, en comparaison avec les sujets pris en charge moins tardivement.

HAS / Servlce Evaluation Economique et Santé publique 6 Le dépistage peut ainsi permettre l’instauration précoce d’un traitement antirétroviral (multithérapie) dont l’efficacité sur la réduction de la morbidité et de la mortalité a été démontrée. Il peut également favoriser la mise en œuvre d’une rise en charge précoce adaptée chez la femme enceinte séropositive afin de réduire le risque de transmission verticale (traitement antirétroviral, césarienne prophylactique, contre-indication de l’allaitement maternel). II peut enfin permettre de proposer une prophylaxie des infections opportunistes ou certaines vaccinations. Enfin, le dépistage peut être utilisé comme un outil de prévention et favoriser le changement des attitudes et comportements.

Au niveau collectif, les bénéfices du dé istage de l’infection par le VIH ont également été PAGF 8 OF infectées supplémentaires remplissant es critères de mise sous multithérapie antirétrovirale, elle-même à l’origine d’une réduction de l’infectivité des personnes contaminées. Si les preuves directes d’une association entre dépistage et diminution de la transmission du VIH restent limitées, plusieurs arguments épidémiologiques plaident en faveur d’une réduction du risque de transmission des patients traités : association entre la réduction de la charge virale obtenue par un traitement antirétroviral efficace et une diminution de l’infectivité ; réduction du nombre de nouveaux cas de contamination par le VIH après mise ? isposition élargie des multithérapies antirétrovirales.

De plus, selon différentes méta-analyses et revues systématiques, le dépistage/counseling semble être associé à une réduction des pratiques à risque mais uniquement chez les personnes séropositives. Il apparaît donc comme une stratégie de prévention secondaire efficace. 1 Le dispositif actuel de dépistage et ses insuffisances Le constat de la persistance d’un retard au dépistage affectant des groupes populationnels différant en partie des sous-populations particulièrement affectées par l’épidémie d’infection ar le VIH d’une part et des bénéfices démontrés d’un dépistage précoce d’autre part conduit à réinterroger le dispositif actuel de dépistage de l’infectlon par le VIH.

Conçu et mis en place à une époque où les risques de stigmatisation et de discrimination ? l’encontre des personnes vivant avec le VIH/Sida étaient particulièrement importan dépistage de Pinfection par le VIH a été fondé sur un certain nombre de principes spécifiques, largement dérogatoires par rapport au cadre habituel de la lutte contre les maladies transmissibles. L’accent a ainsi été placé sur ‘importance du volontariat et de la responsabilisation individuelle dans la démarche de dépistage ainsi que sur la nécessité d’un consentement éclairé clairement exprimé et le respect de la confidentialité. Ces principes se sont traduits par la promotion du recours volontaire au dépistage dans le cadre dune information et d’un conseil fournis par les professionnels de santé, orienté en fonction de l’exposition à un risque de contamination.

Le dépistage systématique est proposé uniquement, avec recueil préalable du consentement, aux femmes enceintes lors de la 1ère onsultation prénatale et en cas d’incarcération. Pierre angulaire du dispositif de dépistage, les CDAG ont été conçues comme les instruments emblématiques de cette politlque de prévention de l’infection par le VIH reposant sur la responsabilisation individuelle et l’incitation au dépistage volontaire. Les missions qui leur ont été assignées concernaient « l’aide à l’adoption d’attitudes personnelles de prévention, le diagnostic, l’accompagnement vers une prise en charge adaptée et le soutien dans le maintien d’attitudes préventives au long cours pour les personnes atteintes par 7