Stage ass en gerontopsychiatrie

Stage ass en gerontopsychiatrie

Mon stage de troisieme annee s’est deroule du 11 octobre 2010 au 11 mars 2011, au sein d’un centre hospitalier psychiatrique, aupres d’une assistante de service social intervenant sur un service intersectoriel de gerontopsychiatrie. 1. PRESENTATION DE L’INSTITUTION 1. 1 Historique de l’etablissement psychiatrique La loi du 30 juin 1838 fait obligation a chaque departement de se pourvoir d’un etablissement destine a recevoir des alienes. Avant 1838, les conditions d’internement etaient mal definies et de nombreux internes vivaient encore dans des conditions miserables.

Seuls les alienes dangereux pour le public y sont places. La construction de l’hopital ou j’ai fait mon stage, a debute en 1845 pour ouvrir ses portes en 1850 avec une capacite de 250 lits. Il est qualifie « d’asile d’alienes ». En 1872, des ateliers de travail sont crees au sein de l’hopital : serrurerie, charpente, maconnerie, menuiserie, etc. Ils sont destines a entretenir les locaux et a occuper les malades. Au debut du XXeme siecle, l’etablissement est surpeuple et 9 nouveaux pavillons destines a accueillir des malades sont construits. La capacite de l’hopital depasse desormais les 1000 places.

Il est maintenant denomme « asile public ». A cette epoque les moyens therapeutiques ne sont pas tres evolues, ils

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consistent en massages, bains, camisoles, flagellations, calmants tres forts, etc. Depuis 1935, l’asile prend le nom « d’hopital psychiatrique departemental ». Cela conduit a considerer l’affection mentale comme une maladie devant etre soignee comme les autres. On observe egalement une amelioration des traitements avec la decouverte des neuroleptiques en 1954 et du premier anti-depresseur en 1958. L’ergotherapie se developpe aussi comme nouvelle pratique de soin.

En 1958, l’hopital devient un « centre psychiatrique departemental » et de nouveaux pavillons se construisent. Les ateliers et activites de loisirs se multiplient : cinema, bibliotheque, vannerie, cimenterie, imprimerie, etc. Le nombre de places a cependant beaucoup diminue. En 1960 une circulaire sur la sectorisation psychiatrique parait et est mise en place dans le departement une dizaine d’annees plus tard. La sectorisation a pour but l’hospitalisation des malades a proximite de leur domicile. Cette politique de secteur a egalement favorise la mixite des equipes de soins et des hospitalises.

En 1977, une voiture de service est mise a disposition dans le centre psychiatrique, et permet des visites au domicile des malades. En 1976, le service actuel de psychiatrie infanto-juvenile est cree. La loi du 27 juin 1990 relative aux droits et a la protection des personnes hospitalisees en raison de troubles mentaux et a leurs conditions d’hospitalisation, precise les droits generaux des malades mentaux quel que soit le mode d’hospitalisation – hospitalisation libre, hospitalisation a la demande d’un tiers et hospitalisation d’office (que je developperai au paragraphe 2. . 2) – instaurant un meilleur controle des conditions d’admission de ces patients en milieu specialise psychiatrique. Elle instaure egalement la CHDP (Commission Departementale d’Hospitalisation Psychiatrique) qui a pour but de veiller au respect des droits fondamentaux des malades. La loi du 4 mars 2002 subordonne l’hospitalisation d’office a trois conditions : l’existence d’un trouble mental, la necessite de soins de ce trouble et une atteinte grave a l’ordre public. 1. 2 Organisation generale du Centre Hospitalier

Le centre hospitalier est un etablissement public et est reparti sur 2 sites situes a 2 endroits differents : un centre hospitalier general et un centre hospitalier specialise. Ces etablissements sont administres par : ? Le Directoire : il est compose du Directeur, du Directeur Adjoint, d’un Coordinateur des soins, etc. Il a ete cree par la loi du 21 juillet 2009 (Loi Hopital Patients Sante Territoire) et remplace le Conseil Executif. Le Directoire approuve le projet medical et prepare le projet d’etablissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de reeducation et medico-techniques.

Il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’etablissement. ? Le Conseil de Surveillance : egalement cree par la loi HPST, il se prononce sur la strategie et exerce le controle permanent de la gestion de l’etablissement. Les 2 etablissements sont divises en 9 poles differents : ? Pole medecine vasculaire et maladies metaboliques ? Pole medecine a orientation interne pneumologique et cancerologique ? Pole bloc operatoire, anesthesie, chirurgies ? Pole femme, mere, enfant ? Pole medecine d’urgence, reanimation, specialites medico-techniques ? Pole filiere geriatrique ? Pole psychiatrie adulte et infanto-juvenile

Ces poles sont sous l’autorite d’un responsable de pole, d’un cadre superieur de sante et d’un referent du directeur. Il y a egalement ces 2 poles : ? Pole gestion generale ? Pole logistique et de gestion 1. 3 Fonctionnement financier Les ressources de l’hopital proviennent : – de la tarification des sejours – de la vente de medicaments – des actes et consultations externes – de la tarification a l’activite (T2A) : c’est un mode de financement des etablissements de sante francais issu de la reforme hospitaliere du plan Hopital 2007, qui vise a medicaliser le financement tout en equilibrant l’allocation des ressources financieres.

L’allocation de ces ressources est fondee a la fois sur la nature et sur le volume de leurs activites. Tarifs hospitalisation : Le forfait journalier a ete instaure par la loi du 19 janvier 1983 et son montant a ete fixe en psychiatrie a 13,50 € a compter du 1er janvier 2010 par arrete ministeriel. Il est supporte par toute personne admise a l’hopital pour chaque journee d’hospitalisation complete. Il represente une contribution des interesses aux frais d’hebergement. Il est pris en charge a 80% par l’assurance maladie durant les 30 premiers jours d’hospitalisation continue, et a 100% a partir du 31eme jour.

HOSPITALISATION COMPLETE Prix de journee Prise en charge SS a 80% Prise en charge SS a 100% Part SS Part du malade 20% Part SS Part du malade forfait journalier • Adultes • Enfants • Appartements therapeutiques enfants • CPC adultes 404,91 € 404,91 € 404,91 € 404,91 € 323,93 € 323,93 € 323,93 € 323,93 € 80,98 € 75,66 € 36,30 € 36,30 € 404,91€ 404,91€ 404,91€ 404,91€ 13,50 € 13,50 € 13,50 € 13,50 € HOSPITALISATION PARTIELLE Prix de journee Prise en charge SS a 80% Prise en charge SS a 100% Part SS Part du malade Part SS Part du malade • HJ adultes • HJ enfants • HN adultes • HN enfants Maison communautaire 194,30 € 194,30 € 194,30 € 194,30 € 194,30 € 155,44 € 155,44 € 155,44 € 155,44 € 155,44 € 38,86 € 38,86 € 38,86 € 38,86 € 38,86 € 194,30 € 194,30 € 194,30 € 194,30 € 194,30 € 0 € ACCUEIL FAMILIAL THERAPEUTIQUE Prix de journee Prise en charge SS a 80% Prise en charge SS a 100% Part SS Part du malade 20% Part SS Part du malade forfait journalier • Adultes • Enfants 89,19 € 89,19 € 71,35 € 71,35 € 17,84 € 17,84 € 89,19 € 89,19 € 13,50 € 13,50 € 1. 4 L’hopital psychiatrique actuel L’hopital ou j’ai effectue mon stage dispose de 348 places de psychiatrie generale et de pedopsychiatrie.

La psychiatrie couvre deux secteurs geographiques pour une population d’environ 50 000 habitants chacun. Chaque secteur dispose : – d’une unite d’entree de 25 lits – d’une unite de soins prolonges de 25 ou 30 lits – de placements familiaux therapeutiques Sont geres en commun : – 1 centre de post-cure intersectoriel d’une capacite de 16 lits a temps complet – 1 maison communautaire de 8 places – 8 appartements therapeutiques – 1 unite de gerontopsychiatrie de 20 lits et 1 lit d’hopital de nuit ainsi que des consultations psychogeriatriques 2 hopitaux de jour et un Centre d’Activites Therapeutiques a Temps Partiel d’une capacite globale de 30 places – 2 unites de patients deficitaires de 20 lits chacune L’intersecteur de psychiatrie infanto-juvenile dispose de deux unites d’hospitalisation temps plein pour l’ensemble des enfants du departement : – 1 unite pour jeunes enfants de 15 lits – 1 unite d’adolescents de 11 lits Les enfants hospitalises peuvent participer a un atelier classe si leur etat de sante le permet. L’intersecteur de pedopsychiatrie gere egalement : 2 hopitaux de jour d’une capacite totale de 18 places – 1 villa therapeutique de 5 places – des placements familiaux therapeutiques Des consultations sont egalement assurees en Centre Medico-Psychologique. 2. LE SERVICE DE GERONTOPSYCHIATRIE J’ai effectue mon stage en service intersectoriel de gerontopsychiatrie : hospitalisation en temps plein et hopital de jour. 2. 1 Hospitalisation en temps plein 2. 1. 1 Les missions L’unite d’hospitalisation complete accueille des patients ages de plus de 65 ans 24h/24 en etat de crise aigue, et apres consultation par un medecin du service.

Diagnostic, evaluation et stabilisation des troubles visant au maintien de l’autonomie leur sont proposes. La gerontopsychiatrie est a la psychiatrie ce que le court sejour geriatrique est a la medecine, c’est-a-dire indispensable dans toute filiere de soins veritablement pensee et adaptee aux populations agees. Elle fonctionne en reseau avec les autres structures gerontologiques ainsi qu’avec le secteur psychiatrique extra-hospitalier, permettant hors des murs de l’unite, un suivi adapte aux besoins des patients. La gerontopsychiatrie ne se resume pas a la demence mais inclue la prise en charge e toutes les personnes agees presentant des troubles psychologiques et/ou comportementaux. Plus precisement les missions en gerontopsychiatrie sont : – accueillir et prendre en charge la personne agee en creant un climat de confiance et rassurer le milieu familial qui souvent est anxieux et se culpabilise – ameliorer, stabiliser les problemes psychiques en vue d’une orientation sur une structure adaptee ou un retour a domicile – realiser une evaluation psychiatrique et somatique mais egalement sociale, psychologique et ergotherapique – poser un diagnostic et/ou mettre en place un traitement elaborer un projet de soins individualise – travailler sur le maintien des acquis – maintenir et ameliorer l’autonomie psychique et physique – travailler en lien etroit et de facon systematique avec la famille ou l’entourage – travailler en reseau et en partenariat avec les autres professionnels 2. 1. 2 Les differents modes d’hospitalisation Les modalites et procedures d’hospitalisation en psychiatrie datent de la loi du 27 juin 1990. • L’hospitalisation libre L’etat de sante du patient justifie des soins en hospitalisation et celle-ci est librement consentie.

Le patient signe lui meme son admission a l’entree a l’hopital, peut comprendre les soins proposes et l’information donnee sur sa maladie. Le medecin generaliste redige eventuellement un certificat medical preconisant l’hospitalisation et presentant la pathologie du patient. La sortie est prononcee par le medecin du service ou demandee par le patient contre la signature d’une decharge de sortie (sortie contre avis medical). C’est la methode la plus courante, elle represente entre 70 et 80 % des hospitalisations. • L’hospitalisation a la demande d’un tiers (HDT)

L’hospitalisation a la demande d’un tiers s’applique quand le malade n’est pas consentant aux soins ou n’a pas les capacites pour consentir a ceux-ci. L’HDT est justifiee quand les troubles mentaux du patient rendent son consentement impossible et quand son etat rend indispensables des soins immediats avec surveillance constante en milieu hospitalier. Dans ce cas, un tiers signe la demande manuscrite d’admission. Le tiers peut etre un membre de la famille, un proche ou personne agissant dans son interet (a l’exclusion des personnels soignants ou de direction de l’etablissement hospitalier).

Cependant, l’assistante sociale peut etre acceptee comme tiers, a titre personnel. C’est la forme la plus frequente des hospitalisations sous contrainte. Deux certificats medicaux datant de moins de 15 jours sont necessaires, ainsi qu’une lettre manuscrite datee et signee du tiers souhaitant l’hospitalisation. Dans les 24 heures, un certificat de situation doit etre redige par un nouveau medecin pour decrire l’etat clinique du patient ainsi qu’un deuxieme dans les 15 jours pour faire etat de la situation, ensuite des certificats mensuels sont necessaires jusqu’a la levee de la mesure.

En cas de peril imminent, l’article 3212. 3 du Code de Sante Publique, prevoit la possibilite d’etablir un seul certificat medical. Une fois le patient hospitalise, la levee de l’HDT peut etre obtenue de diverses facons : soit par un membre de la famille ou par la personne qui a signe la demande d’admission, soit apres un certificat medical emanant d’un psychiatre exercant dans l’etablissement, • L’hospitalisation d’office (HO) C’est une methode peu frequente qui est employee quand les troubles mentaux de la personne compromettent l’ordre publique et la securite des personnes.

Dans la procedure courante, le medecin redige un certificat medical circonstancie et le prefet prononce, au vu de celui-ci, l’hospitalisation d’office. Dans la procedure d’urgence, en cas de danger imminent, pour la surete des personnes, le medecin atteste de la dangerosite du patient et le maire peut alors prendre des mesures d’urgence. Un certificat immediat est etabli dans les 24 heures par le psychiatre de l’etablissement hospitalier, constatant la pathologie et justifiant l’hospitalisation ; un certificat confirme la necessite du placement tous les 15 jours.

La sortie est prononcee par arrete prefectoral a la demande du medecin de l’etablissement. • L’hospitalisation de nuit Dans ce service de gerontopsychiatrie, il existe egalement une possibilite d’hospitalisation de nuit qui est reservee aux personnes agees souffrant d’un probleme specifique qui demande une surveillance nocturne uniquement. L’hospitalisation de nuit vise a etablir un diagnostic, un traitement mais peut aussi eviter une hospitalisation complete ou faciliter une sortie d’hospitalisation a temps plein. • Origines des admissions Domicile ? Centres hospitaliers ? Maisons de retraite ? Medecins generalistes ? Psychiatres et medecins traitants ? Hopital de jour ? CMP 2. 2 Hopital de jour L’hopital de jour de psychogeriatrie, lieu de soins, est une alternative a l’hospitalisation a temps complet pour favoriser le maintien a domicile. Il a une capacite de 10 places. Les patients sont accueillis 1 a 2 fois maximum par semaine, sur decision medicale apres evaluation du medecin du service. 2. 3 Personnel du service 2. 3. 1 Hospitalisation en temps plein

Chaque secteur est place sous la responsabilite d’une equipe medico-sociale, composee de : – Medecin et psychiatre – Cadre infirmier – Infirmiers – Infirmiers extra-hospitaliers – Aides Soignants – Aide Medico-Psychologique – Psychologue – Assistant de service social – Ergotherapeute – Kinesitherapeute – Agents de Service Hospitalier – Secretaire 2. 3. 2 Hopital de jour – Medecin – Infirmieres – Ergotherapeute – Artherapeute Ces equipes sont cordonnees par le medecin chef de service, qui est egalement chef de pole de psychiatrie adulte et infanto-juvenile. 2. 4 Les missions de l’assistante sociale

Le statut de l’assistante sociale en psychiatrie est regi par le decret du 26 mars 1993 qui definit sa fonction et ses missions : ecouter, conseiller, orienter et soutenir les patients et leur entourage. • L’hospitalisation en temps plein En gerontopsychiatrie, l’assistante sociale doit avoir une approche dite « globale » pour permettre une comprehension complete de la personne agee. Le mode de prise en charge principal est l’accompagnement individualise. Cela consiste a recevoir les patients et/ou leur famille en entretien, les accompagner pour des visites de structures ’hebergement ou des convocations au tribunal, etc. L’assistante sociale favorise l’acces aux soins et aux droits des usagers par l’information sur la legislation sociale. Elle a aussi un role de mediateur entre les patients, les familles et les institutions lorsque les personnes ont des difficultes a entrer en contact avec celles-ci. Il ne s’agit pas de faire a la place, mais d’apporter aide, conseils et informations. Elle participe egalement toutes les semaines, a des reunions de synthese concernant tous les patients, avec les divers membres de l’equipe.

L’assistante sociale fait partie d’une equipe ou les intervenants ne peuvent agir seul. En effet, chacun ne peut avoir acces qu’a une partie des informations de par son role au sein de l’unite. Il y a donc necessite d’echanger en permanence avec les divers professionnels, de transmettre toute information utile pour une meilleure prise en charge du patient, en respect du code de deontologie et du secret professionnel. L’assistante sociale intervient a la demande du patient, de son entourage ou de l’equipe soignante. Cette derniere est, le plus souvent possible, presente lors des entretiens.

Le desir de la personne agee est le point central de tout projet qui pourrait etre mis en ? uvre. Durant l’hospitalisation a temps plein, la priorite est donnee a la preparation de la sortie : ce temps d’hospitalisation permet de reperer des difficultes d’ordre pratique, humain, financier ou juridique. Cependant, la duree moyenne de sejour (3 a 4 semaines) oblige a intervenir au plus tot et dans des delais courts. Les demarches vers les administrations, les structures d’hebergement, les services d’aides a domicile, etc. occupent un temps majeur dans l’activite de l’assistante de service social.

D’autre part, son travail est base essentiellement sur le relationnel qui est la cle d’une bonne prise en charge pour creer une relation de confiance avec le patient et son entourage. • L’hospitalisation de jour A l’hopital de jour, le travail social consiste a maintenir le patient a domicile en mettant en place les aides necessaires et a en assurer le suivi. Comme sur l’hospitalisation en temps plein, l’assistante sociale participe a des syntheses hebdomadaires. • L’accueil familial therapeutique L’assistante sociale avec laquelle j’ai effectue mon stage gere aussi les accueillants familiaux therapeutiques.

En lien avec le medecin psychiatre referent, elle est chargee de rencontrer les personnes souhaitant accueillir des patients a leur domicile afin de leur donner un agrement. Pour cela, elle evalue les motivations de ces familles ainsi que leurs possibilites materielles. Son travail est ensuite le suivi du patient par l’intermediaire de visites a domicile et de rencontres au Centre Medico Psychologique avec le medecin referent, la famille et le patient. L’assistante sociale participe egalement a des reunions de syntheses tous les 2 mois. 2. 5 Les partenaires

La prise en charge des patients en gerontopsychiatrie est inevitablement multidisciplinaire, c’est pourquoi le travail en partenariat est un outil indispensable. Elle doit travailler avec un large reseau externe : – etablissements d’hebergement – diverses administrations (tribunal, CAF, CPAM, MSA, etc. ) – organismes d’aides a domicile – associations – organismes tutelaires, etc. Un reseau interne est egalement necessaire : – bureau des entrees du centre hospitalier general – le service des tutelles de l’hopital – les cadres de sante des differents services de l’hopital, etc. 3.

PRESENTATION DE LA POPULATION ET DE SES PROBLEMATIQUES Les patients hospitalises en psychiatrie presentent differentes pathologies dont les plus frequentes sont les suivantes : • Les troubles psychiques – syndromes depressifs – decompensation nevrotique – anxiete – pathologies psychotiques vieillissantes ou troubles comportementaux dans le cadre d’une degradation des fonctions intellectuelles… • Les troubles psychiatriques – idees delirantes – hallucinations – decompensations nevrotiques – troubles bipolaires – decompensations psychotiques… • Les troubles du comportement – agressivite – agitation – apathie desinhibition – passages a l’acte auto ou heteroagressifs… • Les troubles de l’humeur – depressions – troubles du sommeil – troubles du comportement alimentaire… Ces troubles peuvent alterer de facon tres variable l’autonomie psychique (orientation dans le temps et l’espace, raisonnement, jugement, communication) et l’autonomie physique (deplacements, toilette, habillement et/ou elimination). Aux troubles psychiques, sont frequemment associes des troubles somatiques (pathologies cardio-respiratoires, locomotrices, neurologiques). Ces 2 composantes sont indissociables et sont une particularite du sujet age.