Sociologie de l’allaitement

Sociologie de l’allaitement

2. Etudes sociologiques : analyses multivariees Etudes dans les pays industrialisees : « Facteurs associes avec l’initiation et la duree de l’allaitement maternel : une revue de la litterature » Adaptation d’un article de Jane A Scott et Colin W Binns, paru dans Breastfeeding Review, 1999, n°1, vol 7, publie initialement dans Australian Journal of Nutrition and Dietetics, 1998 ; 55(2) :51-61 Les references de cet article se trouve p. 29. Le tableau 15 reprend les principales etudes utilisees dans cette mise au point.

L’allaitement maternel est reconnu comme « la plus naturelle et la meilleure forme de medecine preventive » (1), et fait l’objet de recommandations internationales (2). Dans les pays occidentaux, un declin marque des taux d’allaitement a la naissance (initiation de l’allaitement) et de sa duree des annees 50 jusqu’aux annees 70 a ete suivi d’une remontee de ces chiffres jusqu’a un plateau dans le milieu des annees 80. Actuellement, les taux d’allaitement a la sortie de la maternite en Australie sont stables (84% des meres a Perth, 87% a New Castle, 88% a Toowoomba) (3-5).

Ces taux sont proches des objectifs nationaux de 90% (6), mais la prevalence de l’allaitement a 3 mois et a 6 mois sont en

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deca des objectifs nationaux de 80%. De nombreuses etudes ont cherche a associer des facteurs avec les comportements en matiere d’allaitement maternel. Certains auteurs pensent qu’il est utile de differencier les facteurs lies a l’initiation de l’allaitement, et les facteurs lies au maintien de l’allaitement maternel (c’est-a-dire la duree) (7).

De nombreuses difficultes sont rencontrees dans les etudes comme par exemple la non representativite des echantillon (8), rendant la comparaison des resultats des differentes etudes difficile. De plus, de nombreuses etudes effectuees avant 1985 ne procedent qu’a l’analyse univariee des donnees (9). L’analyse multivariee est pourtant indispensable pour determiner les eventuelles interactions entre les differents facteurs. Cet article presente le resultat d’une revue de la litterature, avec interrogation de la base de donnees Medline sur les publications entre janvier 1985 et decembre 1997, et concernant des populations occidentales.

Les facteurs socio-demographiques – L’age L’age a ete associe de facon constante avec l’initiation et la duree de l’allaitement en Australie (8) et dans d’autres pays (10-14). En general, apres ajustement des autres facteurs, les meres plus agees (plus de 25 ans) sont plus susceptibles de choisir d’allaiter (11, 14-16), et d’allaiter pour de plus longues periodes (8, 10-14). D’un autre cote, une etude faite aux Etats-Unis (17) n’a pas montre d’association entre l’initiation et l’age de la mere ; une autre en Grande-Bretagne n’a montre aucune association entre l’age et l’initiation comme la duree de l’allaitement (18).

On a suggere que l’augmentation des taux d’allaitement dans les annees 70 et debut 80 pouvait s’expliquer par l’augmentation de l’age des meres a la premiere naissance. Une etude (19) montre que cette raison compte pour moins d’un pourcent dans l’augmentation des taux d’allaitement. – L’education De nombreuses etudes ont montre une association entre le niveau d’education atteint et initiation et duree d’allaitement. En general, les etudes avec analyse multivariee montrent que plus le niveau d’etude est eleve, plus les meres sont susceptibles d’allaiter (11-14, 15, 17, 18, 20) et plus la duree d’allaitement est longue (11-14, 18, 20, 21).

Cependant, certaines etudes, apres ajustement des autres facteurs, n’ont pas montre d’association, avec l’initiation (16) ni avec la duree (10, 16) de l’allaitement. – Situation conjugale Deux etudes (14, 17) ont montre que les meres mariees sont plus susceptibles d’allaiter. Une autre a montre une association inverse (22). D’autres etudes recentes n’ont montre aucune association entre « etre mariee » et la duree de l’allaitement maternel (10, 14, 16, 18). Certaines etudes ont montre que le soutien du pere joue un role important dans l’initiation de l’allaitement (23, 24).

Certains pensent que c’est cette cause qui explique que les meres mariees allaitent plus (17). – Origine ethnique Aux Et ats-Unis, apres ajustement des facteurs comme l’age de la mere et le niveau d’education, des etudes montrent que des taux d’allaitement faibles sont associes au fait d’etre d’origine hispanique ou afro-americaine (11, 25, 26). Des immigrants du sud-est asiatique n’allaitent qu’a 12% (27). Par contre d’autres (10, 17) ne montrent aucune association entre le fait de ne pas etre caucasienne et le taux d’allaitement apres ajustement des autres facteurs.

En Australie, les populations immigrees adoptent un profil semblable a celui de leur pays d’origine (28), et les meres d’origine vietnamienne montrent des taux d’allaitement similaires a celui de l’Australie (29). Les meres aborigenes vivant a Perth allaitent autant a la naissance que les autres (30), mais le taux d’allaitement a 3 mois n’est que de 50%, contre 64% pour la population generale. Ces resultats sont probablement lies au statut socioeconomique bas de cette population.

Quand les populations sont stratifiees selon leur statut socio-economique, les durees d’allaitement des aborigenes et des non aborigenes de la classe sociale la plus basse sont similaires (29), ce qui se trouve confirme par une autre etude (31). Les aborigenes vivant dans des endroits recules allaitent selon le comportement traditionnel, avec 96% de nourrissons de 12 mois encore allaites (32). La prevalence de l’allaitement a tous les ages diminue avec l’urbanisation, cette diminution etant associee selon les auteurs a une perte des reperes ulturels : le passage de la famille elargie a la famille nucleaire, d’un environnement rural a un environnement urbain, l’interet pour le mode de vie occidental, le travail ou la recherche de travail et la disponibilite de substituts du lait maternel (33). – Classe sociale Beaucoup d’etudes avec analyse univariee ont montre un lien entre classe sociale et allaitement. En Australie, la classe sociale et l’allaitement sont positivement associee (34, 35).

Des resultats similaires ont ete rapportes en Angleterre (36), en Nouvelle Zelande (37), au Danemark (38), en Suede (39), en Finlande (40), en Suisse (41), au Canada (1) et aux USA (42). Peu de ces etudes ont ajustes des facteurs tels que l’age de la mere ou son niveau d’education. Dans une etude canadienne, apres ajustement des autres facteurs, aucune association entre classe sociale et initiation et duree d’allaitement n’etait trouvee (14), alors que deux autres etudes, toujours apres ajustement des autres facteurs, ont trouve une association positive entre le statut social et la duree de l’allaitement (8, 16). Retour au travail Le retour au travail est tres souvent cite comme une raison majeure pour donner le biberon ou pour cesser precocement d’allaiter (43), cependant les resultats des etudes qui ont etudie cette association sont peu consistants. Cette incoherence est sans doute due a des differences methodologiques. Par exemple certaines etudes analyse les intentions de retour au travail, alors que d’autres observent le retour effectif. En general, l’intention de reprendre son travail n’est pas associe a la decision de ne pas allaiter. Par contre, avoir repris son travail est associe a une fin precoce de l’allaitement (44, 45).

Les nourrissons ages de 5 et 6 mois sont plus souvent allaites chez des femmes non employees (46). Au contraire, en Finlande, une etude a montre que les meres employees a l’exterieur de leur domicile avaient une duree d’allaitement superieure a celle des meres restant a la maison (40). Il est possible que le travail des meres soit devenu un facteur influent dans les dix dernieres annees car le nombre de femmes avec enfant sur le marche du travail est en augmentation (47). Des etudes plus recentes au Canada et aux USA montrent que le retour au travail est associe negativement a l’initiation (14, 18) et la duree de l’allaitement (10, 49).

Facteurs biomedicaux – Parite Apres ajustement d’autres facteurs comme l’age et le niveau d’education de la mere ; plusieurs etudes n’ont montre aucune difference entre les primipares et les multipares, soit pour l’initiation de l’allaitement (16-18), soit pour la duree (13, 16, 18). Cependant, certains ont montre que les primipares sont plus susceptibles d’allaiter (11), et que les multipares allaitent plus longtemps (10, 11, 20). La parite peu augmenter la duree en augmentant la confiance en elle d’une mere (50). D’un autre cote, la taille de la famille peut interferer avec le souhait de poursuivre l’allaitement. Accouchement Certains ont propose qu’une experience d’accouchement positive peut etre favorable pour les debuts du nourrissage (51). Dans cette lignee, des etudes ont montre que les meres ayant subi une cesarienne sont moins susceptibles d’initier l’allaitement (11, 14, 48). Cependant une etude au Royaume-Uni n’a pas montre d’association entre cesarienne et initiation a l’allaitement (18). Des etudes plus recentes n’ont pas montre d’association entre duree d’allaitement et naissance par cesarienne, une fois l’allaitement debute (11, 18, 50).

Certains suggerent qu’une forte motivation permet de surpasser les difficultes du debut, comme le delais entre la naissance et la premiere tetee (52). – Les problemes de sante du nourrisson Apres ajustement des autres facteurs, une association negative entre problemes de sante des nourrissons et initiation (11) et duree d’allaitement (21) a ete montree. Cependant, au Royaume Uni (18) et en Nouvelle Zelande (16), aucune association de ce type n’a ete trouve pour des nouveau-nes prematures hospitalises pour l’initiation comme pour la duree de l’allaitement.

De la meme facon, des etudes n’ont pas montre de lien entre la survenue de problemes medicaux dans la periode neonatale et la duree de l’allaitement (16, 18, 50). – Tabagie On trouve une association negative constante entre la tabagie maternelle et l’initiation comme la duree de l’allaitement maternel. Certains pensent que cette association est en fait liee au statut social ou au niveau d’education (40). Cependant, des etudes plus recentes en ajustant les autres facteurs ont bien montre que cette association negative existait avec l’initiation de l’allaitement (11, 14-16) et sa duree (8, 10, 11, 14, 16, 18, 53).

Une relation dose-dependante a meme ete soulignee (53, 16, 18). Ces resultats semblent montrer que le fait de fumer interfere avec la physiologie de la lactation. Fumer augmenterait la secretion de dopamine par l’hypothalamus, et diminuerait par la meme le niveau de prolactine qui joue un role important dans la lactation. Les facteurs relatifs au service de sante Comme les femmes decident du mode d’alimentation de leur bebe avant la grossesse (21) ou au plus tard durant le dernier trimestre de grossesse (50), il est peu probable que les pratiques hospitalieres exercent une influence sur la decision d’allaiter ou non.

Cependant, de nombreuses pratiques de maternite ont ete propose comme interferant avec l’etablissement et le maintien de la lactation. – Rooming-in De nombreuses etudes ont montre une association entre le temps passe ensemble par la mere et son bebe et le succes de l’allaitement (55, 56). La duree de l’allaitement est associee a la quantite de contact mere-bebe durant les 72 heures suivant la naissance (21), apres ajustement avec de nombreux facteurs. D’autres ont montre que le partage du lit etait associe au succes de l’allaitement (16, 18).

Une etude quasi experimentale avec assignation randomisee evaluant l’impact et les relations de plusieurs facteurs (57) tels que mode d’accouchement, la sante du nourrisson, parite et acces a un accompagnement efficace de l’allaitement, a montre que le rooming-in (le bebe restant avec sa mere 24h/24) etait associe au succes de l’allaitement uniquement chez les primipares et pour un court moment. Les auteurs pensent que cela est du au fait que les bebes tetaient plus souvent durant l’hospitalisation. – Contact mere-bebe precoce

Des etudes menees aux debuts des annees 80 avec analyse univariee ont montre que les bebes qui n’etaient pas en contact avec leur mere dans les deux heures qui suivaient la naissance etaient susceptibles d’etre moins longtemps allaites (58, 59). Plus recemment, une autre etude a montre une association negative entre mise en route de l’allaitement retardee et le succes de l’allaitement (56). Cet effet perdure apres ajustement avec l’age de la mere et son niveau d’education. Une meta-analyse (60) qui a etudie les pratiques hospitalieres conclue que le contact precoce mere-bebe influence positivement la duree de l’allaitement.

Cependant, une revue de 14 etudes sur l’effet du contact precoce sur la lactation aboutit a une conclusion moins tranchee. Si l’effet parait clairement pour les primipares, il n’etait pas possible d’attribuer directement le taux de l’allaitement avec le contact precoce car le soutien par des professionnels de sante ou la presence du pere les deux heures qui suivent la naissance etaient inclus dans les pratiques. D’autres, apres avoir colliges les resultats de 10 etudes, ont conclue qu’il etait difficile de considerer la mise au sein retardee comme cause independante de l’echec de l’allaitement (52).

Ils soulignent que la mise au sein retardee est plus probable dans les maternites ou peu de soutien est disponible pour les meres. – Allaitement a la demande L’un des avantages du rooming-in est de favoriser des tetees frequentes non restreintes les premiers jours de vie ce qui a comme consequence d’eviter certains problemes comme la perte de poids, la prise de poids lente et le taux de bilirubine eleve (62, 63). Il y a quelques elements qui laissent penser que la frequence des tetees est associee avec l’initiation (64) et la duree (65) de l’allaitement.

Cependant ces etudes n’ont pas tenus compte de facteurs tels que l’age de la mere ou son niveau d’education. – Utilisation de complements et de supplements Peu d’etudes ont differencie les complements (donner une preparation pour nourrissons apres la tetee) des supplements (remplacer une tetee par des preparations pour nourrissons) (50). L’introduction precoce de supplements comme routine hospitaliere est associee negativement avec la duree de l’allaitement (13, 50) quand d’autres facteurs sont ajustes, tels que le faible poids de naissance, les problemes de sante du nourrisson et son admission en centre de soins specialises.

De meme, l’utilisation durant les 2 premieres semaines par la mere de preparations pour nourrissons est associe a un sevrage precoce (66). Une autre etude a montre que donner plus d’un biberon par jour durant le premier mois etait associe a une duree courte de l’allaitement (43). Cette association etait reduite si le nombre des tetees au sein etaient superieur a 7 par jours. – Les pratiques de l’equipe obstetricale et le soutien a l’allaitement

Des etudes ont montre, apres ajustement de facteurs demographiques, que le soutien a l’allaitement par des medecins, sages-femmes et/ou dieteticiens n’etait pas associe a l’initiation de l’allaitement (23, 67). Cela n’est pas surprenant car les femmes prennent leur decision avant de rencontrer ces professionnels (56, 68). Une revue des etudes a montre que les professionnels sont rarement percus comme source d’influence pour decider du mode d’alimentation du nourrisson ou meme pour aider a l’allaitement (69). Cela contraste avec les representations des professionnels qui pensent etre la source la plus influente sur la decision des meres oncernant l’allaitement et voient comme secondaire l’influence de l’entourage (69). Certaines etudes ont montre que le fait d’assister a des seances de preparation a la naissance peut influer positivement sur la duree de l’allaitement (10, 16, 18), en ajustant des facteurs comme l’age de la mere, son niveau d’education et la parite. Facteurs psychosociaux – Le soutien social Le soutien social peut etre divise en trois categories : le soutien emotionnel (affection, amour, acceptation) ; le soutien comportemental (comportements qui soutiennent directement la personne) ; le soutien pratique (information, conseils, connaissance, faits) (71).

Traditionnellement, ce soutien etait fourni par une doula (souvent la mere de l’accouchee), qui permet a la mere de s’ajuster aux besoins du nouveau-ne (72). Des etudes ont montre que la presence de doula augmentait la duree de l’allaitement (72). Le soutien du partenaire, de la famille et des amis sont des facteurs qui influencent l’initiation de l’allaitement et sa duree (25, 69). L’attitude du partenaire joue un role tres important dans la decision d’allaiter et de sevrer (24). En absence de famille etendue (comme c’est le cas chez les couples immigres), les meres s’appuient beaucoup sur le partenaire (33).

Une etude aux USA a montre que l’opinion du pere, apres ajustement de l’age maternel, du niveau d’education, de l’origine ethnique et de la situation conjugale, etait le facteur le plus important (23). Cela est confirme par une etude recente en Australie (73). – Les intentions prenatales concernant l’allaitement Une etude a montre que les meres qui avaient decide d’allaiter leur bebe avant le debut de la grossesse etaient plus susceptibles d’initier l’allaitement que celles qui le decidait apres (73).

Des etudes univariees (21, 56, 68) et multivariees (50, 75) ont aussi montre que la duree de l’allaitement etait fortement associee a la precocite du choix. Il est probable que les meres se decidant tot sont celles qui sont les plus determine et donc plus aptes a surmonter les difficultes (68). De meme, une forte association est trouvee entre la duree projetee pour l’allaitement et la duree reelle (21, 25, 49). Peu d’etudes ont mene des analyses multivariees.

Cependant, une etude apres ajustement de nombreux facteurs, a montre que le facteur predictif le plus puissant de la duree reelle de l’allaitement etait l’intention de la mere (12). Une association de meme nature etait montree dans une etude australienne (74). Cette association entre la duree souhaitee et la duree effective est coherente avec la theorie des actions raisonnees (76) qui souligne l’importance de la volonte individuelle. Certains pensent que demander simplement aux meres combien de temps elles souhaitent allaiter permet de determiner celles qui sont a risque de sevrer precocement (75).