Mesure de la satisfaction des usagers des établissements de santé Rapport présenté par : Alain LOPEZ et Pierre-L0Llis REMY Membres de Flnspection générale des affaires sociales Il est rappelé que les travaux de l’IGAS sont menés en toute indépendance Le présent rapport n’engage pas les ministres qui font demandé. Rapport nDRM2007-045P Mars 2007 79 p g Résumé du rapport n Pierre Louis Rémy, m générale des affaires sociales. ar Alain Lopez et Inscrite au programme 2006 de l’IGAS, cette mission avait pour ambition, à la fois de faire un état des lieux de la situation dans les établissements hospitaliers ublics et privés, et aussi de s’interroger sur l’usage de ces éléments de mesure, les problèmes méthodologiques liés aux mesures, les stratégies d’acteurs, avant de formuler quelques propositions.
La mesure de la satisfaction des usagers s’inscrit dans le contexte global de montée de la place de Pusager dans l’organisation du système de santé, que traduisent notamment l’évolution réglementaire, en particulier l’ordonnance du 24 Avril professionnels à une certaine défiance à l’égard de l’expression du point de vue de l’usager.
Il reste que la recherche, sous certaines conditions, de la satisfaction du patient ait partie de la qualité de la prise en charge et que
L’appréhension de la satisfaction de l’usager est aujourd’hui une préoccupation assez générale des établissements, au niveau des services, qui y voient une ource d’information utile pour améliorer la qualité, et au niveau des directions, qui sont plus sensibles aux démarches de comparaison. Cette dernière préoccupation anime aussi les tutelles au niveau national. Naturellement les associations d’usagers souhaitent également avoir des repères sur la qualité des soins selon les services.
La mesure de la satisfaction s’appuie sur des moyens multiples, les plaintes, les questionnaires de sortie, mais aussi des enquêtes spécifiques ou générales menées à l’initiative des établissements. L’usage qui est fait de ces informations reste très hétérogène. s plaintes des patients, adressées pour la plupart directement ? l’établissement de santé concerné, sont un mode traditionnel d’expression de l’insatisfaction des usagers.
Le traitement des plaintes, encadré par mars 2005, est surtout 2 79 Canalyse des plaintes ne conduit pas, en général, à tirer des enseignements utiles à des modifications de l’organisation ou du fonctionnement de l’établissement autres que ponctuelles . Rares sont les situations où est recherchée une vue d’ensemble reliant l’analyse des plaintes avec l’étude des questionnaires de sortie, ou les résultats des enquêtes de satisfaction.
D’ailleurs, souvent ces activités sont gérées par des services différents de l’établissement. Les établissements et les ARH rencontrés par la mission s’accordent pour considérer que le plus souvent les plaintes sont dues à des problèmes de communication entre soignants et usagers (défauts d’explications, propos trop familiers, réactions d’irritation). Dans bien des cas, alors, quand la personne est reçue – c’est une fonction importante du médiateur de permettre à chacun de s’expliquer le problème disparaît.
Mesure de la satisfaction des usagers des établissements de santé 2/5 Résumé du rapport n0RM2007-045P présenté par Alain Lopez et Pierre Louis Rémy, membres de l’Inspection Les questionnaires de sortie sont remis par les établissements de santé à tous les patients pour être rendus à la sortie du t élaboré avec des 3 les services (taux de remplissage de moins de 1 % à s nettement plus), dans les taux de remplissage, le mode et le rythme de traitement des réponses obtenues.
Ce qui intéresse le plus, ce sont les évolutions des indicateurs dans le temps et, plus encore les commentaires qualitatifs. Les éléments tirés de l’analyse de ces questionnaires e sortie prennent tout leur sens quand ils sont rapprochés d’autres éléments d’information formels ou informels dont dispose le service pour apprécier la satisfaction des usagers. Ils peuvent mettre en alerte, ou conforter des présomptions. Ils doivent cependant être interprétés avec prudence. Les garanties d’anonymat ne sont parfois par réunies pour les usagers.
Et ils survalorisent le sentiment de satisfaction de l’usager, par rapport à une enquête administrée quelque temps après la sortie. Un nombre croissant d’établissements procèdent à des enquêtes « généralistes » sur ?chantillon de patients. Elles consistent à interroger les patients après leur hospitalisation (1 5 jours à 2 mois), par téléphone ou grâce à un questionnaire adressé par voie postale. On obtient alors en général un bon taux de réponse (60 à 80 96). Plusieurs établissement ont une expérience assez ancienne dans ce domaine.
En outre, dans le cadre de la conférence des directeurs de CHU, 22 établissements ont décidé d’effectuer une enquête de satisfaction des usagers, sur une même période (début 2007), avec le même outil de mesure (SAPHORA-MCO adapté aux CHU), afin de se livrer à des omparaisons entre les établissements. Cette démarche se superpose à la précédent 4 79 une composante des indicateurs COMPAQH de mesure de la performance des établissements de santé en France, lancés ? l’initiative de l’ANAES et de la DHOS. e dispositif Engagé à l’initiative de l’OMS Europe, le projet PATH poursuit des objectifs similaires au projet COMPAQH, sans lien organisé avec celui-ci. Enfin, de nombreux services hospitaliers réalisent des enquêtes de satisfaction dans des domaines particuliers de leur activité : l’anesthésie, les urgences, la dermatologie, radiothérapie… Des enquêtes de satisfaction sont également menées par les établissements sur des activités logistiques : la restauration, les transports sanitaires.
Il faut citer, enfin, les enquêtes réalisées à l’initiative des usagers et susceptibles d’être exploitées par les établissements, au niveau local, ou national, pouvant s’appuyer sur l’outil internet. Ainsi, trois associations (AIDES, le CISS et l’IJNAF) ont décidé de soutenir le constitution d’un site Internet, « Action Santé opérationnel dans le courant 2007, destiné ? rassembler les avis des patients sur la qualité de leur prise en harge). Il est vraisemblable que les initiatives dans ce sens se multiplieront, mais ce foisonnement d’informations n’est pas sans risque pour l’usager, qui peut être alors désorienté.
S 179 assez formelle et juridique (se préserver de contentieux), jusqu’à des situations qui traduisent une véritable culture de l’usager. Dans ces derniers cas, c’est moins le souci de comparaison avec les autres qui est dominant, que la préoccupation de pouvoir apprécier l’évolution de la satisfaction des usagers, pour agir et évaluer les résultats de l’action, en s’appuyant non seulement sur des esures, mais aussi sur des éléments informels, liés en particulier aux contacts quotidiens des personnels avec les malades et leurs familles.
En ce qui concerne les comparaisons, la mission a mis raccent sur les difficultés méthodologiques qu’elles posent et les précautions à prendre que cela induit, pour que de telles comparaisons aient un minimum de sens. La complexité du sentiment de satisfaction en rend la mesure complexe. Les résultats d’une enquête sont très dépendants des questions qui ont été posées, du moment auquel on a recueilli l’avis de l’usager, u contexte dans lequel le questionnaire est administré, des caractéristiques mêmes de l’usager.
En outre, les outils quantitatifs de mesure de la satisfaction des usagers ne constituent pas une réponse globale et définitive au problème de l’appréciation de la satisfaction. Ces outils se présentent sous la forme de questions fermées, ce qui limite le champ dans lequel les personnes interrogées peuvent s’exprimer : on ne peut détecter par ces outils des problèmes imprévus. Les questions ouvertes sont une réponse à cette difficulté, mais leur traitement est lourd et complexe.
Enfin, l’inter rétation quantitative des résultats est susceptible d S 79 particulier les cas de très grande insatisfaction. Par ailleurs, la présentation des indicateurs de performance pose d’un point de vue statistique un certain nombre de problèmes. En effet, des différences importantes de classement sont susceptibles d’être interprétées comme dénotant une différence importante et significative de performance de deux établissements ou de deux services, alors que, dans bien des cas, les différences de classements sont seulement dues au hasard de l’échantillonnage.
Le plus ouvent, l’incertitude est suffisamment importante pour que ne puissent pas être distingués la performance intrinsèque de l’établissement des facteurs de confusions, au premier rang desquels les caractéristiques socio-démographiques des usagers et les pathologies traitées. La différence de satisfaction entre deux établissements à de grandes chances d’être expliquée plus par leurs différences de recrutement et par leurs spécialités thérapeutiques, que par des différences de performance.
Le fait de donner les intervalles de confiance associés aux indicateurs, comme c’est le cas ans le dispositif SAPHORA, ne résout que partiellement ce problème, de même que la présentation des résultats sous forme de regroupement dans des classes. Ces difficultés sont d’autant plus grandes que les indicateurs sont plus agrégés.
On peut constater, en définitive, qu’à travers le développement des enquêtes de satisfaction des usagers sont poursuivis différents objectifs qui mériteraient d’être distingués, tant en ce qui concerne les outils que leurs conditions de mise en œuvre: l’amélioration de la quali r les opérationnels 3 179 des ressources disponibles, pour répondre, au mieux, ux besoins de soins de la population, 4/5 l’amélioration de l’information de l’usager, de manière à ce qu’il puisse s’orienter dans le dispositif de soins en fonction de ses attentes.
Ce constat conduit la mission à faire les recommandations suivantes : 1- Développer des mesures de la satisfaction fiables, à l’initiative des établissements, utiles à ramélioration de la qualité, en privilégiant les initiatives internes, plutôt que les comparaisons sous la forme de classements nationaux. Les initiatives internes des services et des établissements visant ? mesurer la satisfaction des sagers, sont utiles pour améliorer la qualité des prises en charge.
La mesure de la satisfaction n’est pas, dans ce contexte, une fin en soi. Elle est un élément dans une démarche. C’est donc la qualité de la démarche dans son ensemble qui doit être prise comme objectif, sans se 8 79 la plus ouverte. Et, si la HAS était amenée ? proposer la mise en place d’indicateurs de satisfaction, dans le cadre de la procédure d’accréditation, elle devrait s’attacher à ce que les outils proposés soient ouverts et multiples pour permettre une possibilité de choix par les établissements et es services.
On n’évitera pas les mesures de satisfaction à usage externe, ? des fins de notoriété ou de comparaison apparaissant sous la forme de classements. Ce qui est essentiel alors, c’est que les outils utilisés, dans leur conception et dans la présentation des résultats, offrent des garanties. A cette fin, il est opportun de demander à la HAS de produire des recommandations de bonnes pratiques pour l’élaboration, la présentation, la diffusion, d’indicateurs externes de mesure de la satisfaction des usagers et pour la présentation de données comparées.
Il faut, en outre, être extrêmement circonspect sur les démarches d’agrégation pour produire des indicateurs synthétiques, susceptibles de nourrir des classements entre établissements. En particulier, l’Etat, en ce qui le concerne, doit éviter de publier des indicateurs sous sa responsabilité, parce que c’est la pluralité des dispositifs d’appréciation qui offre une garantie, et qu’un classement publié sous la responsabilité de l’Etat aurait inévitablement un statut spécifique. On ne peut en outre exclure que la responsabilité de l’Etat soit engagée par la publication de telles informations.
Enfin l’Etat, qui a des responsabilités d’affectation des ressources vis à vis des établissements de soins, doit veiller à ne pas être accusé de procé 9 79 blaisées. 2- Développer des mesures de la satisfaction fiables, utiles à une organisation de l’offre des soins répondant aux besoins de la population Dans notre pays où l’Etat exerce un rôle de régulation de l’offre de soins, il est nécessaire qu’il puisse comparer entre eux les établissements de soins, afin d’apprécier leurs performances et prendre les décisions pesant sur Porganisation et le fonctionnement qui lui appartiennent.
La mesure de la satisfaction des usagers doit bien sûr prendre sa place dans la construction de cette évaluation, en portant sur les seuls suets que l’autorité sanitaire estime utiles de connaître pour exercer son rôle. CEtat devrait alors préciser à l’échelle nationale ou régionale, selon les responsabilités confiées à l’un ou à l’autre de ces niveaux, en collaboration avec les établissements, les professionnels et les représentants des usagers, les indicateurs permettant d’apprécier la performance hospitalière, incluant des éléments sur la satisfaction des usagers, ID OF
