RECUEIL D’INFORMATION I. IDENTITE Mme p est née le 17/12/1942 en Champagne-Ardennes, elle a 73 ans. Elle est de nationalité française. Secrétaire Comptable à la retraite, elle est divorcée et à une fille qui vit à Strasbourg. 2. SITUATION SOCIALE. années. Elle possède un Mme p vit dans l’Oise depuis appartement au 2ème étage sans ascenseur. Cest sa fille qui est sa personne de confiance. Elle est prise en charge par la CPAM de l’Oise et la MGEN sous le Régime Générale. 2. PRESENTATION PHYSIQUE Mme P a un poids de 55,6 kg pour 1 m 58.
Ce qui fait un indice de Masse Corporelle (l Elle est de corpulenc soigneuse, elle porte s . i,_,_ prothèse dentaire e Pour ses déplaceme next page e coquette els, elle porte une ettes de vue. il roulant, c’est une patiente asthénique, qui est très pâle ,elle se couche sur un matelas à mémoire de forme score de braden 14 • risque faible 3. PRESENTATION PSYCHIQUE Je suis entrée en contact avec Mme P ,lors de mon premier jour de stage. Mme P désirait un change, il était treize heures.
Elle est calme, réservée et n’engage pas souvent la conversation, lle se limite le plus souvent
HISTOIRE DE LA MALADIE – Cardiomyopathie dilatée à coronaires normales ( OAP 2002) Tumeur du rein gauche avec adénopathie adjacentes et micronodules pulmonaires bilatéraux suspects. – Décompensation cardiaque début octobre 2014, la FEUG étant passé de 0 la valve qui se ferme mal) 6. ANTECEDENT MEDICAIJX ET CHIRURGICAUX -Diabète insulino-dépendant -Hypothyroidie ( diminution de production d’hormone thyroidienne ) – Anémie microcytaire ( carence en fer ) – Dyslipidémie ( anomalie du taux de lipides dans le sang ) -Hystérectomie en 2011 au Centre Hospitalier de Creil Elle ne présente pas d’allergie 7.
TRAITEMENT En Per Os ATACAND 8 mg : ICP le matin : Antihypertenseur : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque – BISOCE GE 2. 5 mg : ICP le matin et cp le soir : générique du Cardensiel :Bêtabloquant : insuffisance cardiaque -TEMESTA 2. 5 mg : O. S cp après 20h : Anxiolytique : Anxiété, crise d’angoisse -DAFALGAN 500g: 2 gélules 3X jour et la nuit si besoin Antalgique : avec paracétamol : Douleur, fièvre, céphalée -PRIMPERAN 10 mg : I cp 1 matin, le midi et le soir Si besoin Neuroleptique avec effet antimétique : vomissements, nausées – LEVOTHYROX 25 mg : 1. p le matin : hormone thyroidienne hypothyroidie/hyperthyroidie – PHLOROGLUCINAL BO mg: 1 cp le matin, le midi et le soir Si besoin : Antispasmodique : lutte contre contractions anormales et douloureuses del’intestin, des voies biliaire, voies uri 2 lutte contre contractions anormales et douloureuses del’intestin, des voies biliaire, voies urinaires et de l’utérus -ALDACTONE 25 mg : 1 cp à midi : Diurétique : hypertension artérielle, oedèmes liées une insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale. – LASILIX 40 mg : 2 cp le matin : Diurétique : hypertension ou rénale ALPRAZOLAM 0. 5 mg : 0. 5 cp la nuit : Anxiolitique : Anxiété en cas de crise d’angoisse EN INJECTABLES : -LANTUS 100 U ‘ml sol sc fi loml (1_1) : par voie sous-cutanée :20U ? 9h : Insuline lente : action/ 24h. Diabète type 1 -GLUCAGEN 1 MG/ 1 ML Pdr+sol Il flagon : 3X /jour et la nuit si besoin : hyperglycémiant : action brève : augmente la glycémie . corrige les effets d’excès d’insuline. Diabète type 1 – HIJMALOG 100 ui/ml fl 10 ml : matin, midi et le soir si besoin : insuline double actions rapide au bout de 15 mn et s’estompe au bout de 2 à 5 heures LOVENOX 40001/0. ml : seringue 1 matin et soir : anticoagulant prévenir thrombose veineuse et artérielle Autres CLINLJTREN HP/HC 200ML/ 1 bouteille le matin et un gouter. Complément nutrionnels : hyper protidique, hypercalorique 8. BESOINS SPECIFIQUE EN SOINS Toilette du bas : aide totale (Asthénique) Toilette du haut : aide totale (asthénique) Habillage/déshabillage : aide totale Alimentation : régime diabétique (dépendante) Elimination : change complet taille M Continente fécale diurne et incontinente urinaire diurne et nocturne Transfert lit/ fauteuil : fait seule 3
