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DOSSIER DU DEMANDEUR D’EMPLOI dentifiant (NO de D. E. )501 223808 ande d’inscription jour de votre dem ter à l’entretien du pt vous présen prendra effe Votre inscription ne justificatives à fourni ho de (par in re dossier issezvous de vot obligatoire. Mun rve de OF p g Sauf mention contraire, les réponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires. fiscalement à l’étranger ? Si oui, indiquez la date à laquelle vous avez transféré votre résidence en France ? OUI NON (COCHEZ LA CASE QUI CORRESPOND AVOTRE SITUATION) VOTRE SITUATION ACTUELLE Vous êtes actuellement totalement privé d’emploi (salarié ou non) Si oui, depuis quelle date ? 01 07 2014 Vous conservez une activité professionnelle (salariée ou non) Nature de cette activité : salariée non salariée Emploi exercé Nb d’heures/mois S’il s’agit d’un contrat aidé, précisez (ex. Nom ou raison sociale de l’employeur : Date de début : Date de fin (si date connue) : Vous êtes à ce jour nscrit(e) au Reeistre du co 4 : CUICIE, CUICAE, etc. : Vous êtes en formation, précisez la date de la fin de la formation Vous êtes en arrêtmaladie, congé de maternité ou accident de tra ail, pris(e) en charge

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par la Sécurité sociale ou la MSA (au titre des indemnités journalières), précisez la date de fin de l’a rrët Vous êtes bénéficiaire du complément de libre choix d’activité de a PAJE (ne concerne pas le complément de libre choix de garde) ou de l’allocation journalière de présence parentale ?

Précisez : ez la date de fin à taux plein à taux partiel précis Vous êtes bénéficiaire d’une pension d’invalidité de la Sécurité soc Précisez la catégorie 3 Joignez une photocopie 2 de la notification d’attribution et de la dernière attestation de paie ent NSCRIPTION COMME DEMANDEUR D’EMPLOI 5 MOTIF DE VOTRE INSCRIPTION Recherche d’un 1er emploi Fin de maladie, maternité Période d’inactivité Autre motif (Précisez) : 6 Fin d’activité salariée 30F 14 et précisez si vous avez une orientation vers : le marché du travail un centre de rééducation professionnelle (CRP) ? n établissement ou un service d’aide par le travail (ESAT) ? • Êtesvous bénéficiaire de l’allocation adulte handicapé (AAH) • Êtesvous en attente de décision de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) ? ??? Si vous êtes dans l’une des situations suivantes, cochez la case c orrespondante : Titulaire de la carte d’invalidité Bénéficiaire d’une rente pour accident de travail ou maladie profe ssionnelle supérieure ou égale à 10 % Pensionné de guerre ou assimilé Orphelin de guerre Veuf/ve ou conjoint de militaire invalide 8 SI VOUS ETES DANS UNE DES CATEGORIES CIDESSOUS (COCHEZ LA CASE QUI CORRESPOND ET PASSEZ DIRECTEMENT AU X S 5 ET SUIVANTES) Détenu récemment libéré Expatrié non affilié au Régime d’assurance Artiste nonsalarié 4 4 ?? Si votre dernier employeur était l’État, une collectivité territoriale ou un établissement public administratif (exemples : mairie, hôpital public. étiezvous ? titulaire nontitulaire Motif de rupture Cochez les cases correspondantes Licenciement pour motif économique : • L’entreprise vous atelle proposé un contrat de sécurisation profe ssionnelle ?

Si OUI : date de la proposition Si NON, vous avez la possibilité d’adhérer au contrat de sécurisati on professionnelle, renseignezvous auprès de votre Pôle emploi. • L’entreprise atelle conclu une convention de préretraite licencie ent du FNE ? OUI NON Si OUI, avezvous refusé d’adhérer à cette convention de préretrait Licenciement pour motif autre qu’économique onventionnelle d’un contrat à durée indéterminée Fin de contrat à durée déterminée Rupture c Fin de mission d’intérim Rupture anticipée de : contrat à durée déterminée mission d’intérim Joignez la photocopie du contrat de travail et précisez : À l’initiative de l’employeur du salarié (expliquez les raisons de votre dép art dans la case démission pour autre motif cidessous).

Démission (Expliquez les raisons de votre dé art. Si nécessaire, utilisez une f uille séparée que vous si ploi pour modification de votre contrat de travail pour raison économique ou technologique pour autre raison ndemnités liées à la rupture de votre dernier contrat de travail • Avezvous perçu des indemnités acquises au titre d’un a ccord de RTT ou au titre d’un compte épargnetemps ? Si oui, précisez : • Avezvous perçu une indemnité de licenciement ? • Avezvous perçu une indemnité transactionnelle ? • Avezvous perçu une indemnité de rupture conventionnelle ? • Avezvous perçu une prime de départ ? page 3 10 VOTRE SITUATION ANTÉRIEURE (suite)

INDIQUEZ TOUTES VOS ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES ANTERIEURES (Joignez une feuille séparée si nécessaire) Emplois précédents 6 4 service national ou service civique congé parental d’éducation • photocopie de l’attestation de fin de service national avec date d’incorporation et de libération ou de l’attestation de fin de servic e civique bénéficiaire de l’allocation (journalière) de présence parentale ou du complément de libre choix d’activité de la PAJE • attestation de l’employeur 11 • attestation de la Caisse d’Allocations Familiales ou de la Mutualité Sociale Agricole VOS RENTES, PENSIONS, etc. • Avezvous exercé une activité dans un secteur relevant d’un régi me de retraite spécial (qui permet de liquider un avantage de vieillesse avant l’âge légal de départ à la retraite ou sans avoir à justifier du imestres d’assurance vieil joignez la photocopie de la notification d’attribution • Une pension de vieillesse pour inaptitude (en France ou à l’étran ger) ? Si OUI, joignez la photocopie de la notification de décision • Attendezvous l’attribution d’une pension ou d’une rente (en Fran ce ou à l’étranger) ?

Si OUI, joignez un justificatif age 4 PROJET PERSONNALISÉ D’ACCÈS À L’EMPLOI (PPAE) 12 L’EMPLOI QUE VOUS RECHERCHEZ cochez les cases correspondantes • Quel(s) emploi(s) recherc B4 Sur les entreprises qui recrutent Sur les offres susceptibles de vous convenir • Pour l’emploi que vous recherchez : Avezvous entamé des démarches de recherche d’emploi ? Précise z lesquelles ? Vous avez rédigé votre CV Vous avez déjà rédigé une ou des lettre(s) de motivation Vous avez un accès régulier à internet Vous utilisez le site www. poleemploi. fr ; Quel(s) service(s) utilisezv Abonnement aux offres d’emploi ? réception quotidienne d’offres d’emploi par mail) Diffusion de votre CV en ligne (à disposition des recruteurs) Vous utilisez d’autres sites de recherche d’emploi, lesquels ? ?? pour les autres pistes que vous avez identifiées, quelles sont les démarches engagées ? 14 VOTRE SITUATION PERSONNELLE facultatif Cochez plusieurs choix possibles Rencontrezvous des problèmes de . Santé ? Logement ? Pièce d’identité : carte nationale d’identité ou passeport, ou carte d’invalide civil ou militaire avec photographie. Carte nationale d’identité ou passeport : pour les ressortissants des pays de l’UE hors période transitoire), les ressortissants de l’EEE ainsi que les ressortissants helvétiques, andorrans, monégasques et saint marinais. L’un des titre énumérés à l’article R. 522148 du code du travail (voir cidessous) pour les ressortissants étrangers de pays tiers*. Sauf les ressortissants algériens lesquels bénéficient d’un régime dérogatoire au droit commun des étrangers et doivent présenter l’un des titres suivants : certificat de résidence algérien valable dix ans, certificat de résidence valable un an mention « salarié « vie privée et familiale », « scientifique hercheur» ou « travailleur temporaire » (à condition que le contrat de travail ait été rompu avant son terme par l’employeur pour un motif qui lui est imputable ou pour un cas de force majeure). Titres de séjour autorisant Pinscription : carte de résident , carte de séjour compétences et talents ; carte de séjour : « vie privée et familiale « temporaire, mention profession artistique et culturelle « carte bleue européenne » , « salarié « salarié en mission » si le salarié en mission a un contrat de travail soumis au droit français, « scientifiquechercheur», poraire » ? 0 DE 14