Nom du client :____________________ Date : ____________________ L’evaluation globale de PACT 1ere partie : L’anamnese psychiatrique, le statut mental et le diagnostic
L’objectif : Le but de l’anamnese psychiatrique, de l’evaluation du statut mental et du diagnostic est de recueillir soigneusement et systematiquement aupres du client et de sa famille, et apres avoir pris connaissance des donnees de ses traitements anterieurs, des informations qui feront l’objet d’une evaluation du debut de la maladie, des evenements qui l’ont aggravee, du cours et des effets de la maladie, des traitements anterieurs et de leurs resultats, des comportements a risque, ainsi que du statut mental actuel.
Cette evaluation servira a mettre au point avec le client et sa famille un plan de traitement et a s’assurer de l’exactitude du diagnostic. Instructions : Le psychiatre a la responsabilite de faire l’anamnese psychiatrique, l’evaluation du statut mental et celle du diagnostic; il fait une description ecrite de l’anamnese psychiatrique qu’il versera au dossier du client. Cette description comprendra les resultats de la presente evaluation et l’anamnese du fonctionnement psychiatrique et social preparee par l’equipe de traitement individuel, ce qui donnera a cette evaluation une dimension chronologique.
L’evaluation debute au moment de l’admission ou a la premiere entrevue que le client aura avec le psychiatre.
Durant la reunion quotidienne organisationnelle du personnel et au cours des reunions de l’equipe de traitement individuel, le psychiatre communiquera les resultats de son evaluation; il en fera etat aussi au cours de la premiere reunion tenue pour la planification du traitement. A. Raison de l’admission (plainte principale) telle que declaree par le patient, la famille et/ou l’organisme referant B. Anamnese de la maladie presente C. Objectifs du traitement et points forts personnels d’apres le client D.
Anamnese des maladies mentales ou psychiatriques anterieures, en tenant compte du debut de la maladie, des evenements qui l’ont aggravee, de son cours et de ses effets, les traitements anterieurs et leurs reactions ainsi que les comportements a risque. Evaluation du traitement anterieur E. Examen de l’etat mental Instructions : Cette section permet au psychiatre de noter la presence ou l’absence de symptomes significatifs dans les principales zones du fonctionnement mental et de comportement et d’y ajouter de courts commentaires. Par consequent, apres chaque item, ecrire “oui” ou “non” et faire une description specifique du comportement.
A la fin, ecrire un resume qui devrait comprendre les aspects positifs et negatifs les plus pertinents de l’etat mental de la personne. Tenue 1. Negligee, malpropre 2. Vetements en desordre, sales 3. Vetements atypiques, inhabituels, bizarres 4. Caracteristiques physiques inhabituelles 5. Non cooperant 6. Connaissance defaillante (prise de conscience, reaction, attention) Comportement 7. Defaillant Posture 8. Rigide, tendue 9. Atypique, inconvenante Mouvement du corps en general 10. Accelere, augmente 11, Reduit, ralenti 12. Atypique, etrange, inconvenant 13. Agite Amplitude et qualite du discours 14.
Releve, fort 15. Reduit, ralenti 16. Atypique (mauvaise articulation begaiement etc. ) Emotivite 17. Inconvenante quant au contenu de la pensee 18. Instable Humeur predominante 19. Insensibilite, “ne sent rien” 20. Euphorique 21. Colere, hostilite 22. Peur, anxiete, apprehension 23. Depression, tristesse 24. Crises de panique ou symptomes Expression 25. Anxiete, crainte, apprehension Faciale et compor- 26. Depression, tristesse tement physique 27. Colere, hostilite, irritabilite global 28. Variabilite reduite de l’expression, figee, ne change pas 29. Attitude bizarre, inconvenante, “stupidite” 0. Exultant de joie Perception 31. Illusions (fausse perception d’un stimulus externe reel. Exemple : le bruissement des feuilles est percu comme etant des voix) 32. Hallucinations (Une perception sensorielle dans l’absence de tout stimulus externe reel, dans n’importe quel mode sensoriel) A. Hallucinations auditives B. Hallucinations visuelles C. Autres hallucinations Discours / pensee 33. Obsessions (idees indesirables persistantes impulsions, ou images reconnues comme etant un produit deraisonnable de sa propre pensee) Contenu de la pensee 34. (un besoin persistant de vouloir passer a ’acte, allant souvent jusqu’a poser un geste contraire aux normes qu’on s’impose habituellement) 35. Phobies (une peur intense, irrealiste, recurante ou persistante, d’un objet ou d’une situation) 36. Irrealite (un sentiment d’irrealite ou d’etrangete au sujet de son propre environnement) 37. Depersonnalisation (un sentiment d’irrealite ou d’etrangete au sujet de sa propre personne. ) 38. Ideation suicidaire 39. Ideation homicide 40. Delire (Une fausse croyance, fermement ancree malgre des preuves evidentes du contraire, et qui generalement n’est pas acceptee par les autres membres de la culture et de la sous culture e la personne) 41. Idees de reference (fausse croyance que des evenements externes se rapportent a soi. ) 42. Idees d’influence Courant de pensee 43. Trouble associatif 44. Debit de pensee reduit, ralenti 45. Debit de pensee augmente Fonctionnement 46. Somme reduite de connaissance Intellectuel 47. Pensee abstraite deficiente 48. Capacite de calcul deficiente 49. Intelligence deficiente (comprehension) Orientation 50. Desoriente par rapport aux personnes 51. Desoriente par rapport aux lieux 52. Desoriente par rapport au temps Attention 53. Concentration deficiente sur les aches mentales ou physiques Memoire 54. Memoire immediate deficiente 55. Memoire a court terme deficiente 56. Memoire a long terme deficiente Perspicacite 57. Difficulte d’admettre l’existence de problemes psychologiques 58. Blame surtout les autres pour ses problemes ou les attribue aux circonstances Jugement 59. Capacite defaillante de prendre des decisions raisonnables dans la vie Sommaire de l’etat mental F. Evaluation sommaire Diagnostic des cinq axes du DSM 4 Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V Recommandations du plan de traitement Compile par : ___________________ Date de compilation________
