le systeme de sant americain

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LE SYSTEME DE SANTE ET D’ASSURANCE MALADIE AMERICAN Action avec les médecins concernant la qualité des soins et la régulation des dépenses en ambulatoire Rapport présenté par M. Gilles DUHAMEL Membre de l’Inspection générale des affaires sociales Rapport n02002-073 Avril 2002 2 SOMMAIRE INTRODUCTION… 57 p g CHAPITRE I : DONNEES GENERALES SUR LE SYSTEME DE SANTE ET ORGANISATION DE LA COUVERTURE MALADIE 5 1. 1 DONNEES GENERALES SUR LE SYSTEME: . 1. 1. 1 La santé est un marché où l’Etat est peu présent 5 1. 1. 2 Le secteur est très dynamique, mais inflationniste 7 1. 3. 2 Programmes publics : 9 1. 3. Les non assurés :.. 13 1. 4 LES ACTEURS . 15 1. 5 DEPENSES ET FINANCEMENT . 1. 6 PRESTATIONS PRISES EN CHARGE : . 16 1. 6. 1 Assurances privées • 1. 6. 2 Programmes publics • 17 CHAPITRE Il : L’ORGANISATION DE L’OFFRE MEDICALE AMBULATOIRE . 19 2. 1 LA MEDECINE LIBERALE: 2. 1. 1 La démographie médicale — 2 OF rémunération et d’intéressement — 21 2. 1. 4 Evolution de la responsabilité médicale : 2. 2 LES  » MANAGED CARE ORGANIZATIONS  » (M CO) : 23 2. 2. 1 Les  »

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Health maintenance organizations  » (HMO) 24 2. 2. 2 Autres réseaux de santé : 26 CHAPITRE Ill : LA REGULATION DU COUT ET LA QUALITE DES SOINS 28 3. LES PRINCIPAUX OUTILS DE LA QUALITE, DE LA RECULATION ET DU CONTROLE : 3. 1. 1 . 29 Principaux outils d’amélioration de la qualité : 29 3. 1. 2 Les différents éléments de régulation 31 3. 1. 3 Le rôle de l’Etat fédéral 32 3. 1. 4 Qualité et régulation dans les réseaux — 3. 2 MESURES PARTICULIERES CONCERNANT LES 33 36 MEDECINS : 3. 2. 1 Sélection des médecins p 3 OF 3. 2. 2 Recommandations et standards de bonnes pratiques 3. 2. 3 Profils statistiques des médecins • 40 3. 3 DISPOSITIONS CONCERNANT LES ORGANISATIONS • 2 3. 3. 1 Entente préalable 3. 3. Programmes d’assurance de la qualité dans les 45 39 réseaux : 3. 3. 3 44 Accréditation et mesure de la performance des reseaux 3. 3. 4 Programmes nationaux de mesure et d’amélioration de la qualité : . 3. 3. 4. 1 3. 342 3. 3. 4. 3 3. 3. 4. 4 Le HCQIP de Medicare : 49 ce DQIP • 50 ce QUERI de la veterans a 3,4. I Le rôle croissant de l’usager : 53 3. 4. 2 Le médicament : . 55 3. 4. 3 L’hôpital : CONCLUSION….. 57 RESUME ET ANNEXES Le système de santé et d’assurance maladie américain Action avec les médecins concernant la qualité des soins t la régulation des dépenses en ambulatoire 3 INTRODUCTION Contexte de l’étude .

Les actes et prescriptions effectués par les médecins exerçant en ambulatoire font l’objet d’un encadrement recourant à des modalités multiples, afin notamment d’assurer leur pertinence médicale et leur qualité et de contribuer à en réguler le coût pour la collectivité. En France, ces missions d’encadrement sont assurées pour une grande partie par le service du contrôle médical de la CNAMTS et des différents régimes d’assurance maladie, mais épalement par d’aut , notamment FANAES et OF maîtrise de leur coût.

Compte tenu de la diversité institutionnelle des systèmes de santé, la mission a d’abord identifié les différents acteurs impliqués dans chacun des pays retenus (les  » payeurs  » quels qu’ils soient, les  » contrôleurs « , les professionnels eux-mêmes, les agences ou structures autonomes d’évaluation… )- Elle a analysé ensuite les missions, l’organisation et le fonctionnement des différents systèmes de contrôle et d’encadrement existant dans chaque pays, leurs moyens en personnel, les instruments dont ils disposent (instruments juridiques et techniques, référentiels médicaux, utils d’information… et les résultats obtenus lorsque des évaluations existent. Quatre pays ont été retenus dans le cadre de cette étude : les Etats-Unis, l’Angleterre, les Pays-Bas et l’Allemagne. Les Etats-Unis ont été choisis pour une double raison. D’une part, l’importance de leurs dépenses de santé fait de la question de la maîtrise de leur coût l’un des enjeux importants du système. D’autre part, dans le cadre des HMO (Health Maintenance Organizations), des outils d’encadrement des pratiques médicales existent depuis longtemps et ont fait l’objet d’évaluations nombreuses.

Les trois autres pays choisis sont européens. Deux d’entre eux – l’Allemagne et les Pays-Bas – présentent d’étroites similitudes institutionnelles avec la France (existence d’une médecine ambulatoire libérale, financement de la santé à travers des caisses d’assurance-maladie). Cette proximité rend les expériences de ces pays plus facilement comparables ? l’organisation du système français. par ailleurs, faisant le constat que de nombreux pays européens ont fait le choix d’un service national de santé (pays nordiques, pays méditerannéens depuis les années 1980) la mission

S OF national de santé (pays nordiques, pays méditerannéens depuis les années 1980) la mission a également retenu l’Angleterre. Il s’agit d’un pays fonctionnant depuis 1948 sur la base d’un service national de santé (National Health Service), que les réformes conduites depuis 10 ans ont significativement fait évoluer, avec une attention croissante portée à la question de la qualité des soins. Tirant les enseignements des expériences conduites dans ces quatre pays, la mission a formulé par ailleurs des propositions visant à enrichir la pratique française.

Méthodologie : Concernant les Etats Unis, la mission a cherché : d’une part à décrire de façon synthétique le système de santé et l’organisation de l’assurance maladie du pays, et d’autre part à analyser de façon systématique les différents outils de partenariat, d’encadrement et de contrôle de la médecine ambulatoire ayant trait à la qualité des soins et à la régulation des dépenses.

Elle s’est appuyée sur : des sources documentaires : publications, rapports internes, synthèses et analyses récentes consacrés ? l’organisation du système de santé et de la couverture maladie ans le pays et bibliographie, non exhaustive, centrée sur la qualité des pratiques médicales et sur les modes de régulation des dépenses de santé (listés en annexe 1), des entretiens et la visite itutions publiques et OF existants.

En effet : e système de santé et d’assurance maladie américain 4 L’amélioration recherchée peut viser l’organisation du système, la pratique professionnelle, la mise en œuvre d’une procédure ou les résultats obtenus. e public concerné par la mesure peut être un professionnel ? titre individuel ou une catégorie restreinte e médecins (certains spécialistes) ou les professionnels (médecins de ville) à titre collectif ou l’assuré. Cencadrement peut porter sur un acte médical donné . onoraires, visites, consultations, actes ou prescriptions (en général ou certains en particulier, s’adressant notamment à une pathologie précise). Cintervention peut avoir lieu a priori ou a posteriori. I peut s’agir d’un contrôle permanent, périodique ou ponctuel. La nature de l’opérateur importe également, selon qu’il s’agit d’un autocontrôle, d’un contrôle par la profession ou d’un contrôle par des instances extérieures à la rofession (payeur, acheteur, gestionnaire, consommateur). L’intervention peut être volontaire ou contractuelle ou réglementaire (juridique, déontologie).

La nature des sanctions peut varier : négatives (contraintes, pénalités) ou positives (incitations, intéressements), financières contractuelles ou juridiques) ou fondée sur la persuasion de 8 sanctions possibles les modalités pratiques du contrôle, une éventuelle réforme récente du contrôle, les résultats obtenus : résultats obtenus appréciation sur les résultats, les facteurs de succès et d’échec les résultats en termes de sanctions es interactions entre l’outil et les autres caractéristiques du système, les perspectives pressenties en matière de contrôle et de régulation.

La lutte contre la fraude qui fait fobjet d’une attention particulière, de procédures propres et qui relève d’un secteur spécifique de l’administration fédérale a été exclue de cette étude. Lhôpital et le médicament n’ont pas fait fobjet d’une analyse systématique, néanmoins la mission a essayé d’en synthétiser les principales caractéristiques pour ce qui concerne la qualité des soins et le contrôle de leurs coûts. Sauf indication contraire, les chiffres indiqués sont ceux de l’année 2001.

Par commodité, les termes  » managed care plans  »  » managed care organizations  » plans  » ou  » réseaux  » ont pu être utilisés alternativement dans le texte du rapport. 9 OF système national obligatoire universel d’assurance maladie. pour autant, le système de santé dans son ensemble présente un certain nombre de caractéristiques communes qui permettent d’avoir une vision globale. L’autorité de l’Etat fédéral ne sy exerce que de façon limitée.

Le Department of Health and Human Services, ‘équivalent de notre Ministère de la santé, et les agences fédérales qui en dépendent, cantonnent leurs interventions à : la sécurité des produits, via la  » Food and drug administration  » (FDA), la lutte contre les épidémies, avec les  » Centers for disease control  » (CDC), la recherche médicale, dans les  » National institutes for health « (NIH), l’accompagnement de démarches de qualité et d’évaluation par Agency for healthcare research and quality  » (AHRQ), la gestion des retraites et des assurances maladies financées par le budget fédéral, supervisée par le Center for medicare and medicaid services  » (CMS). CEtat fédéral n’administre aucune institution de soins, hormis celles des forces armées et des vétérans ( » Veterans administration « ). Il ne contrôle ni les institutions, ni les professionnels de santé. Chaque Etat définit ses propres règles concernant rexercice de la médecine et plutôt qu’un système de santé américain unique, on pourrait parler de multiples systèmes selon les états, selon les systèmes de couverture et de prise en charge, selon les situations des individus, notamment face à l’emploi. 00F 15,1