L’acharnement therapeutique

L’acharnement therapeutique

ETHIQUE ET ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE Pr Xavier LEVERVE Les progres de la science, associes a ceux de la technologie, ont permis des avancees considerables, a la fois dans les outils d’exploration des patients, dans les capacites therapeutiques et dans la comprehension des maladies. Cependant, il n’existe pas, la plupart du temps, de synchronisme parfait entre ces differentes avancees ; il est meme habituel que la mise au point d’un outil precede la pertinence dans son application.

On voit bien la l’interdependance etroite de ces deux vastes champs, connaissance et comprehension, qui restent neanmoins distincts et dont la coordination peut etre delicate. La troisieme dimension, celle de l’ethique, gouverne l’application que l’on peut (ou doit) en faire, par exemple dans le cadre de la medecine. Cette dimension ethique, qui doit imperativement evoluer parallelement a l’acquisition des nouvelles connaissances et des nouveaux pouvoirs, necessite donc d’etre sans cesse reevaluee.

L’acharnement therapeutique, lorsqu’il est ainsi denomme, comporte indubitablement une notion negative d’opiniatrete aveugle et inextinguible, alors qu’il s’agit d’une realite beaucoup plus complexe et plus nuancee. Les progres medicaux, les nouveaux pouvoirs, les imperatifs dictes par les necessites de choix, tous ces elements participent a la genese de conflits d’interet entre les individus eux-memes, entre les individus

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et la societe, ou entre les societes.

L’ethique est, en quelque sorte, l’indispensable  » code civil  » permettant de gerer et d’arbitrer ces successions de conflits d’interet alors qu’ils sont souvent situes dans des plans bien differents. L’acharnement therapeutique se trouve ainsi etre au carrefour de l’interet du patient lui-meme, de l’interet des autres patients, actuels (allocations des ressources… ) ou futurs (augmentation des connaissances… ), mais on peut elargir le champ a d’autres poles d’interet qui peuvent egalement etre opposes : la famille du patient, la societe civile, l’industrie, le corps medical, etc.

Trois facteurs sont intervenus recemment pour modifier nos attitudes dans ce domaine : (i) l’augmentation des connaissances, des besoins d’information et de participation aux decisions medicales de la part des patients et de leurs familles, (ii) l’augmentation de l’offre therapeutique et notamment les possibilites de prolongation de la vie, et enfin (iii) l’explosion des couts medicaux et les necessaires arbitrages.

Dans le cas de  » l’acharnement therapeutique  » ou de l’utilisation extreme des recours therapeutiques pour prolonger la vie, l’autonomie du patient et sa participation a la prise de la decision, lorsque cela est possible, doit rester indiscutablement le determinant majeur de la reflexion. Mais ce principe suppose que ce patient puisse physiquement et mentalement participer a cette reflexion qui est d’une extreme difficulte et ainsi qu’il soit suffisamment et correctement informe : ni trop, ni trop peu.

Il y a donc une zone de friction particulierement delicate entre la qualite de la connaissance et la prise de la decision. Les certitudes representent un domaine tres limite en medecine, ou l’on apprend tres tot que  » jamais  » et  » toujours  » doivent etre d’un usage restreint, et que la notion de probabilite, si chere pour l’evaluation de nos actes, perd beaucoup de sa force lorsque l’on a a prendre une decision face a un individu unique. La notion d’ethique comporte donc une idee de compromis dont le resultat ne peut s’appliquer qu’un jour donne, pour un individu donne et pour un probleme donne.

Ces notions nous conduisent vers les liens possibles entre l’acharnement therapeutique et l’existence ou non d’un benefice direct tel que cela a ete prevu par le legislateur. Si l’existence d’un benefice direct peut permettre d’esquisser un rapport cout/benefice pour un patient donne au sens le plus large, l’absence d’un tel benefice, s’il rend les choses beaucoup plus difficiles, n’autorise pas pour autant a ignorer la question. Les devoirs envers le patient s’arretent parfois la ou commencent ceux envers la societe, toujours ce meme conflit d’interet : le devoir de connaissance est tres reel vis-a-vis de la societe.

Mais dans ce cas, il faut peser minutieusement le cout pour le malade et le benefice potentiel pour la societe, ce qui est bien difficile car ces deux domaines ne relevent pas du meme ordre et donc ne se comptent pas avec les memes unites. En face du respect et de la compassion vis-a-vis du patient, premiere et incontournable priorite, les necessites de la connaissance ne peuvent etre defendues que par la qualite de la demarche scientifique, quel qu’en soit le champ, et par l’importance du progres qui peut ou doit en decouler.