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ECOLE DE FOOTBALL FICHE DE RENSEIGNEMENT 2014 CATEGORIE: 09 JOUEURS / JOUEUSES Nom : Prénom Adresse Ville : . Date de naissance : / REPRESENTANTS LEG Nom p g Prénom . Tel Domicile: Domicile: Tel Travail : Travail : Portable : . Portable : E-mail : mail:… @ PARCOURS FOOTBALLISTIQUE Saison Club RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Pathologies connues et conduite à tenir en cas de crise (allergies, asthme, épilepsie, médicament à donner) : de téléphone TRANSPORT DES ENFANTS

Je, soussigné…. de , représentant légal Autorise les dirigeants ou éducateurs du club à transporter mon enfant lors des déplacements en relation avec l’école de football. OUI NON Autorise les parents d’autres joueurs à transporter mon enfant, ceux-ci étant assurés pour le transport d’autres personnes et étant en règle avec leur permis de conduire. OUI NON Signature et date Précédée de la mention manuscrite « Lu et approuve AUTORISATION EN CAS D’ACCIDENT de — .

Autorise les dirigeants du club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident survenu dans le cadre de la pratique du football. ATTESTATION SUR L’HONNEUR TRANSPORT D’ENFANTS (à remplir si vous acceptez de transporter de manière occasionnelle ou permanente d’autres enfants dans le cadre des déplacements des équipes de l’école de

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football) Je, soussigné(e) l’honneur, posséder mon permis de conduire. atteste sur et être assuré pour les pe 2 Délivré le : portées.