Diabete

les aliments sont melanges aux divers sucs digestifs, dont la plupart contiennent des enzymes. Le schema ci-dessous retrace ces differentes etapes qui transforment progressivement nos aliments en nutriments. Les nutriments sont des molecules suffisamment petites pour traverser les membranes cellulaires des villosites de l’intestin grele, puis celles des capillaires sanguins.

Ils passent ainsi du milieu exterieur (lumiere de l’intestin) dans le milieu interieur (sang et lymphe) : c’est l’absorption. Tous les nutriments : eau, sels mineraux, vitamines, oses, acides amines, glycerol et acides gras sont maintenant transportes par le sang puis la lymphe interstitielle jusqu’aux cellules ou ils penetrent par endocytose ou par diffusion facilitee. b – Sucres et feculents La molecule responsable du diabete est le glucose. C’est aussi l’aliment energetique par excellence de toutes nos cellules et c’est lui que l’on rencontre dans le sang.

Les sucres et feculents, communement regroupes sous l’appellation « glucides » ou (a tort) « hydrates de carbone » constituent deux groupes essentiels : o Les oses ou sucres simples reducteurs (dont le glucose), qui presentent dans leur molecule une fonction reductrice et plusieurs fonctions alcool (R-CH2OH = fonction alcool primaire ; R,R’-CHOH = fonction alcool secondaire, R et R’ designant des radicaux). Le glucose Formule brute : C6H12O6 Formule developpee : (en vert : le n° des atomes de carbone) o Les osides ou sucres complexes.

Parmi les nombreux osides, nous connaissons essentiellement les polyholosides, c’est-a-dire ceux qui, par hydrolyse, liberent des oses (qui sont le resultat final de la digestion des glucides dans notre tube digestif). Exemples : les amidons, glucides vegetaux et le glycogene, production animale. Il est important de retenir que la presque totalite des glucides que nous ingerons quotidiennement sont transformes en oses et particulierement en glucose. Les feculents : pain, pates, riz, pommes de terre, farines, haricots et pois … en representent une grande partie.

Le probleme qui se pose est simple : comment stocker cette grande quantite de glucose qui afflue dans notre sang apres chaque digestion ? 2 – Le role de l’insuline a – Le pancreas endocrine Le pancreas est un organe de 10 a 12 cm de long, situe a gauche entre la rate et le duodenum, a hauteur des vertebres lombaires L1 et L2. Il secrete le suc pancreatique qui contient plusieurs enzymes : trypsine, lipases et amylases. Outre cette fonction exocrine (secretion du suc pancreatique dans le duodenum par le canal de Wirsung au niveau de l’ampoule de Vater), le pancreas a une fonction endocrine ou hormonale.

Relations entre pancreas, vesicule biliaire et duodenum Au microscope, le parenchyme du pancreas montre des structures globulaires : les ilots de Langerhans, dont les cellules secretent 3 hormones : Coupe de pancreas avec un ilot de Langerhans (zone claire au centre). Le reste est constitue d’acini secretant le suc pancreatique. Le glucagon : produit par les cellules alpha des ilots de Langerhans, il a une action hyperglycemiante et glycogenolytique (qui lyse ou decompose le glycogene en molecules de glucose). Representation schematique de la molecule de glucagon

ALA : alanine – ARG : arginine – ASN : asparagine – ASP : asparagine – GLN : glutamine – GLY : glycine ou glycocolle – HIS : histidine – LEU : leucine – LYS : lysine – MET : methionine – PHE : phenylalanine – SER : serine – THR : threonine – TRP : tryptophane – TYR : tyrosine – VAL : valine – • C’est un polypeptide de PM = 3482 (poids moleculaire), forme par une succession de 29 acides amines. La glucagonemie ou taux de glucagon sanguin est en general inferieure a 50 ? mol. L-1. Une elevation de ce taux est normalement observee apres une periode de jeune ou un exercice musculaire important.

Une elevation pathologique peut etre observee dans les hypoglycemies severes, dans le diabete sucre acido-cetosique, apres un traitement par corticoides, au cours de certaines hyperlipoproteinemies, ou s’il existe une tumeur pancreatique secretant du glucagon. Son action hyperglycemiante a ete decouverte en 1923 par STAUB. • L’insuline : hormone hypoglycemiante, produite par les cellules beta des ilots de Langerhans. C’est un polypeptide de 51 acides amines, a deux chaines reliees par de ponts disulfures, de PM = 5808.

Representation schematique de la molecule d’insuline ALA : alanine – ARG : arginine – ASN : asparagine – ASP : asparagine – CYS : cysteine – GLN : glutamine – GLU : acide glutamique – GLY : glycine ou glycocolle – HIS : histidine – LEU : leucine – LYS : lysine – MET : methionine – PHE : phenylalanine – PRO : proline – SER : serine – THR : threonine – TRP : tryptophane – TYR : tyrosine – VAL : valine. Les traits rouges et carres jaunes representent les ponts disulfures, entre deux cysteines, responsables des courbures dans la molecule.

L’insulinemie (taux d’insuline dans le sang) depend essentiellement de la glycemie : une augmentation de glucose dans le sang stimule le pancreas a produire de l’insuline. Les valeurs de l’insulinemie sont « normalement » plus elevees chez la femme enceinte et chez les obeses. Decouverte en 1921 par une equipe canadienne : Frederick Grant BANTING, Charles Herbert BEST, James Richard Mac LEOD et James Bertram COLLIP (prix Nobel de medecine en 1923), l’insuline a fait l’objet de nombreuses recherches et est disponible aujourd’hui sous des formes de plus en plus adaptees et confortables.

A l’insuline de Banting et Best a action rapide, a succede l’insuline NPH (Neutral Protamin HAGEDORN) a duree d’action plus lente et plus longue, ainsi que des formes intermediaires. En 1936, Hagedorn et son collegue B. Norman Jensen decouvrirent que l’on pouvait prolonger l’effet de l’insuline en ajoutant a cette derniere une proteine appelee protamine, developpee au depart des glandes sexuelles de la truite de riviere. Cette decouverte fut accueillie comme une liberation, et en 1937 le pape de la diabetologie, l’americain E.

Joslin, ecrivait : « La protamine est le plus important progres accompli dans le traitement du diabete depuis la decouverte de l’insuline en 1921. » • La somatostatine ou SRIF (Somatotrophin Releasing Inhibiting Factor): secretee par les cellules delta, qui a une action inhibitrice de l’hormone de croissance hypophysaire (STH) et qui regle le debit de l’insuline et du glucagon, pouvant meme bloquer totalement ces secretions. b – La regulation de la glycemie o Experiences historiques demontrant le role du pancreas En 1889, Von Mehring et Minkowski (Allemagne) mettent au point la technique et decrivent les effets de la pancreatectomie (ablation du pancreas) partielle ou totale chez le chien. Memes travaux en 1890-1992 par Hedon (France). ? En 1893, Laguesse demontre le caractere endocrine (ou hormonal) des ilots de cellules qui avaient ete decrits en 1869 par Langerhans. ? L’experience est realisee en plusieurs temps : 1. Pancreatectomie totale chez un chien. 2. Apres quelques heures, on greffe le pancreas dans la region du cou et on retablit la circulation sanguine entre l’animal et le greffon. . Apres un nouveau delai de quelques heures, le pancreas est debranche de la circulation generale ou retire de l’animal. Des prelevements de sang sont regulierement effectues et on y dose la glycemie. Les resultats sont traduits par une courbe. Le role du pancreas est ainsi clairement demontre quant a la regulation du glucose sanguin. Il restait a prouver que c’est bien l’insuline qui est responsable de cette regulation, mais aussi le glucagon, dont on a tres vite compris son role antagoniste vis-a-vis de l’insuline.

Des que l’on a su doser ces 2 hormones dans le sang, de nombreuses experiences ont ete realisees, qui restent encore aujourd’hui a la base des traitements contre les diabetes. o Valeurs normales des hormones (insuline et glucagon) avant et apres un repas, puis pendant une periode de 4 jours de jeune. La comparaison des 3 courbes montre que : ? Les taux sanguins des 2 hormones pancreatiques, l’insuline et le glucagon, sont determines par la glycemie (taux de glucose dans le sang) ? Grace aux variations de ces 2 hormones, la glycemie est stabilisee entre des valeurs comprises entre 0,7 et 1,3 g/L Les 2 hormones ont des actions antagonistes : apres un repas (periode post-prandiale), quand la glycemie augmente, l’insulinemie augmente aussi, alors que la glucagonemie diminue ; c’est l’inverse qui se produit pendant une periode de jeune : peu de glucose dans le sang, donc peu d’insuline et augmentation du glucagon. ? Les recepteurs sensibles aux variations du glucose sont les cellules alpha et beta des ilots de Langerhans, puisque les variations d’insuline et de glucagon sont observees avec la meme intensite en utilisant un pancreas isole.

On peut etablir un premier bilan : Que se passe-t-il au niveau des cellules de l’organisme ? Quelques donnees preliminaires interessantes : ? Sur 100 g de glucose absorbes, 50 a 60 g sont stockes par le foie. le reste va dans les muscles ; 5 a 6 g seulement se retrouveront dans le sang. ? Du glucose marque (c’est-a-dire dont on peut suivre le parcours dans l’organisme) se retrouve sous forme de glycogene marque dans le foie et les muscles, mais aussi de lipides marques dans le tissu adipeux (couche de graisse essentiellement sous-cutanee). Notre reserve de glucose sous forme de glycogene est evaluee a environ 100 g dans le foie et plus de 300 g dans les muscles. o Action de l’insuline au niveau des cellules Lorsque la quantite de glucose augmente dans le sang, les cellules beta des ilots de Langerhans sont stimulees et produisent de l’insuline. Comme pour les autres hormones, toutes les cellules possedant les recepteurs membranaires specifiques a l’insuline vont reagir. La premiere action de l’insuline est de favoriser l’entree des molecules de glucose dans les cellules (et donc leur diminution dans le sang).

En meme temps, elle stimule la respiration cellulaire, phenomene qui se passe dans les mitochondries et qui, a partir d’une molecule de glucose completement mineralisee en CO2 et H2O par les reactions du cycle de Krebs, permet la regeneration de 38 ATP. L’ATP ou adenosine triphosphate est la seule forme d’energie utilisable par la cellule. A l’image d’une batterie rechargeable, les ATP sont constamment utilises (decharges) pour le metabolisme cellulaire, et reconstitues (recharges) dans les mitochondries a partir des nutriments.

Le resultat de la mineralisation des nutriments, c’est la vapeur d’eau et le dioxyde de carbone que nous rejetons en expirant. Une autre partie importante de l’exces de glucose qui suit chacun de nos repas doit etre stocke pour empecher l’hyperglycemie. Dans les cellules hepatiques et musculaires, l’insuline permet la glycogenogenese, assemblage d’un grand nombre de petites molecules de glucose (C6H12O6) en quelques grandes molecules de glycogene (C6H10O5)n, forme de stockage du glucose.

Cette synthese necessite la presence d’enzymes, notamment une glycogene synthetase. Le resultat et la baisse du taux de glucose sanguin. L’insuline est une hormone hypoglycemiante. o Action du glucagon au niveau des cellules Lorsque la quantite de glucose diminue dans le sang, les cellules alpha des ilots de Langerhans sont stimulees et produisent du glucagon. Comme pour les autres hormones, toutes les cellules possedant les recepteurs membranaires specifiques au glucagon vont reagir.

Le glucagon favorise la glycogenolyse, c’est-a-dire la transformation des grosses molecules de glycogene en petites molecules de glucose (catabolisme) qui seront liberees dans le sang. C’est donc une hormone hyperglycemiante. Il exerce aussi une action lipolytique (hydrolyse des lipides mis en reserve dans les adipocytes des tissus adipeux). C’est l’action combinee de ces deux hormones, insuline et glucagon, qui permet la regulation de la glycemie et le maintien d’un taux sanguin de glucose constant et voisin de 1 g/litre de sang.

B – LES DIFFERENTS DIABETES 1 – Le diabete insulinodependant ou DID ou diabete de type I a – Quelques donnees « en vrac » • Appele aussi « diabete sucre », « diabete maigre » ou « diabete juvenile », il represente environ 10 a 15 % de la totalite des diabetes, soit plus de 120 000 personnes en France. • Les personnes qui on cette forme de diabete ne fabriquent que tres peu ou pas du tout d’insuline, c’est-a-dire que les cellules ? (beta) des ilots de Langerhans de leur pancreas ne sont plus fonctionnelles ou sont detruites. De nombreux enfants atteints de DID possedent des anticorps anti – cellules ? des ilots de Langerhans, le taux de ces anticorps diminuant ensuite progressivement avec l’age. C’est donc une maladie auto-immune. • La prise quotidienne d’insuline, a des doses plus ou moins importantes, est une obligation pour maintenir une glycemie acceptable. • C’est une pathologie qui apparait chez les jeunes enfants, des la premiere annee de leur vie. • De nombreux travaux ont porte sur une transmission hereditaire de ce diabete de type I.

On sait aujourd’hui qu’il existe au moins une dizaine de loci (un locus est l’emplacement d’un gene sur un chromosome) sur 8 chromosomes differents, qui sont responsables d’une quinzaine de types differents de diabetes de type I. • D’autres facteurs favoriseraient ce diabete, tels certains virus, des chocs emotionnels, des molecules presentes dans plusieurs medicaments, l’obesite, entre autres. • L’acidose et l’acetose sont des pathologies qui accompagnent frequemment le DID. • Sans traitement, les complications retiniennes, renales, neurologiques et cardiovasculaires semblent inevitables. – Physiopathologie • Le DID peut apparaitre a tout age, mais c’est essentiellement pendant l’enfance qu’on le detecte, alors que 90% au moins des cellules ? des ilots de Langerhans sont detruites. • L’aspect auto-immun ne fait plus aucun doute, car les anticorps existent dans plus de 80% des cas. Des etudes faites sur des modeles animaux ont montre que le DID est sensible a la ciclosporine, medicament immunosuppresseur (utilise par exemple pour prevenir le rejet de greffe). Autre argument, le DID est souvent associe a d’autres maladies auto-immunes. Les anomalies metaboliques du diabete insulinodependant sont nombreuses : o Hyperglycemie (taux excessif de glucose dans le sang) : le foie libere trop de glucose, les cellules ne l’utilisent pas suffisamment car la liaison insuline – recepteur ne se faisant pas, il ne peut pas traverser les membranes, et au niveau des adipocytes, les lipides sont peu ou pas mis en reserve. o Acidocetose (acidose et acetose) par augmentation de la cetogenese hepatique, qui produit en plus une fuite renale de Na+ (sodium) et de K+ (potassium).

Le pH sanguin est acide et des tests mettent en evidence la presence de corps cetoniques dans le sang. L’haleine des malades sent souvent l’acetone. Les douleurs abdominales sont frequentes. o Retinopathies : en l’absence de traitement, les risques d’atteintes retiniennes sont nombreux. Une grande partie des cecites sont dues a un diabete (type I ou II) non soigne ou mal suivi. Le diabete agit en deposant des glucides sur les proteines de la tunique interne des capillaires, ce qui provoque progressivement leur deterioration et, a plus ou moins breve echeance de graves sequelles ophtalmiques.

Les diabetiques doivent se soumettre a des controles ophtalmiques reguliers, afin de prevenir ou de retarder le plus possible la retinopathie diabetique. Il s’agit de la mesure de la pression de l’ il (glaucome), de la detection d’une eventuelle cataracte et surtout de l’observation par un fond d’ il, de l’etat des capillaires de la retine. Un examen par injection d’un produit fluorescent peut eventuellement etre propose. o Polyurie (accroissement souvent important de la quantite d’urine emise en 24 heures) et polydipsie (soif excessive) sont des signes revelateurs de ce type de diabete. L’amaigrissement est souvent observe, alors que l’appetit reste normal. Certains sujets amaigris font meme preuve d’une polyphagie (absorption excessive de nourriture, boulimie) . • En fonction de la gravite du diabete, on observe frequemment une atteinte microvasculaire (c’est-a-dire au niveau des capillaires) et neurologique (parfois troubles de la conscience). • Les gros vaisseaux (pathologies macrovasculaires) sont egalement concernes, avec un risque de maladies cardiovasculaires accru. Le fait que les lipides ne soient plus mis en reserve dans les adipocytes augmente le risque de formation d’atheromes dans les vaisseaux sanguins. Les pieds des diabetiques doivent etre tout particulierement surveilles, car les pathologie a ce niveau peuvent etre nombreuses et graves : arterites des membres inferieurs pouvant, a l’extreme, necessiter des pontages et des angioplasties, arthrites parfois deformantes avec necessite de correction par des semelles orthopediques ou des ortheses, cicatrisation ralentie etc. A noter que les messages nerveux circulent mal du membre inferieur ou du pied atteints vers le cerveau. La diminution des messages de la douleur represente un veritable danger.

Dans certains cas ultimes l’amputation s’est averee indispensable. 2 – Le diabete non insulinodependant ou DNID ou diabete de type II C’est une forme apparemment moins grave que le diabete de type I qui debute de facon silencieuse et progressive et qui represente pres de 90% de tous les diabetes declares. Il resulte soit d’un affaiblissement de la fonction endocrine du pancreas qui secrete de moins en moins d’insuline, soit d’une sensibilite decroissante des recepteurs a insuline, alors que cette hormone est secretee en quantite suffisante ou meme superieure a la normale.

Il apparait donc simultanement une insulinoresistance. La liaison insuline – recepteur ne se fait plus ou se fait mal, et le glucose ne rentre plus normalement dans les cellules pour y etre utilise et stocke. Dans toutes les societes a forte consommation, on constate que cette forme de diabete augmente proportionnellement avec le surpoids et l’embonpoint (voir calcul de l’IMC ci-dessous, dans le § 3. « Le diabete gestationnel »). Autre facteur determinant : le manque d’exercice physique. Ce qui inquiete les diabetologues, c’est l’age de plus en plus precoce d’apparition de ce diabete de type II.

De plus en plus d’adolescents sont touches par l’obesite et developpent cette forme de diabete, alors qu’il y a quelques decennies, le diabete de type II concernait essentiellement des adultes de 40 ans et plus. Physiopathologie • On considere que le diabete est installe et necessite des soins, lorsque les valeurs de la glycemie sont > 1,26 g. L-1 le matin (apres 8 heures de jeune) et/ou > 2 g. L-1 n’importe quand dans la journee. • Le DNID apparait generalement a l’age adulte, mais de plus en plus d’adolescents sont touches. Chez les personnes atteintes, on note une hyperinsulinemie : trop d’insuline dans le sang, destinee a compenser le fait que les recepteurs ne fixent plus suffisamment l’insuline et l’augmentation de la glycemie qui en resulte. On parle de refus musculaire du glucose. • Les anomalies metaboliques du diabete non insulinodependant sont nombreuses : o Hypertension : l’HTA devient chronique et touche pus de 70% des personnes atteintes de diabete de type II, accroissant en meme temps les risques de pathologies cardiovasculaires. o Dyslipidemie : les valeurs des lipides sanguins sont modifiees.

C’est ainsi que les TG (triglycerides) sont anormalement eleves, alors que le HDL ou cholesterol de haute densite, le « bon » cholesterol, est diminue. o Genetique : on sait aujourd’hui que certains genes perturbent l’assimilation du glucose par les cellules, ainsi que leur capacite a synthetiser du glycogene, forme de stockage du glucose. D’autre part, en 1998, des chercheurs ont montre l’existence d’un lien entre la leptine et le syndrome d’insulinoresistance. Pour en savoir plus sur les genes intervenant dans le determinisme du DNID, voir III.

Genetique et diabete. o La leptine : cette hormone peptidique (146 acides amines) produite par le gene « ob » de l’obesite dans les adipocytes, est capable de favoriser l’entree du glucose dans la cellule par d’autres mecanismes que ceux utilises par l’insuline. Aujourd’hui, elle fait partie des molecules utilisees dans le traitement de certaines obesites. Cette leptine est transportee par le sang et agit au niveau de l’hypothalamus sur le centre de la satiete en diminuant l’appetit, ce qui explique son action amaigrissante. Autre point important : les cellules ? es ilots de Langerhans expriment des recepteurs a la leptine et des travaux recents tendent a montrer que des taux importants de leptine pourraient diminuer la secretion d’insuline. o Anomalies vasculaires : au fil des annees, on constate une diminution de la densite des vaisseaux capillaires presents dans les muscles. o Metabolisme cellulaire : dans les hepatocytes, mais aussi dans toutes les cellules capables de stocker du glucose, le metabolisme des acides gras, tres augmente chez les obeses, diminue la sensibilite de ces cellules a l’insuline. Il en resulte une absorption moindre du glucose. Un constat dramatique : 75% des sujets atteints de DNID decedent prematurement d’insuffisance coronarienne. On observe chez eux des troubles de la vision pouvant aller jusqu’a la cecite, ainsi que des insuffisances renales. 3 – Le diabete gestationnel Comme son nom l’indique, il ne concerne que les femmes enceintes, non diabetiques avant leur grossesse. Les statistiques europeennes indiquent que 4 a 6% des femmes gestantes developpent ce diabete et que cette pathologie represente un risque non negligeable pour le f tus, d’autant plus eleve qu’il se developpe de facon precoce.

Ce diabete gestationnel disparait dans la quasi totalite des cas apres l’accouchement. Si ce n’est pas le cas, il s’agit probablement d’un diabete preexistant qui n’a pas ete diagnostique avant la grossesse. Pour comprendre ce qui declenche le diabete gestationnel, il faut savoir que pendant la grossesse, le metabolisme cellulaire du glucose est modifie. Le f tus puise en permanence du glucose, des acides amines et des acides gras dans l’organisme maternel. Les cellules de la mere, surtout hepatiques mais aussi musculaires, doivent stocker plus rapidement le glucose, et en liberer a tout moment.

C’est pourquoi les cellules ? des ilots de Langerhans sont legerement hypertrophiees. Physiopathologie • Valeurs de la glycemie : on considere que le diabete est installe et necessite des soins, lorsque les valeurs de la glycemie sont ; 1,26 g. L-1 le matin (apres 8 heures de jeune) et/ou ; 2 g. L-1 n’importe quand dans la journee. • Interactions hormonales : pendant la grossesse, le placenta prend de plus en plus d’importance et secrete parallelement des quantites accrues d’hormone lactogene placentaire.

Or cette hormone agit dans les cellules comme le glucagon vis-a-vis du glucose : elle favorise la liberation de nutriments dans le sang maternel, pour qu’ils soient disponibles en continu pour le f tus. Le taux de glucose sanguin maternel augmente et provoque une hyperinsulinemie : le diabete gestationnel s’installe. • Poids ideal : comme pour le diabete de type II, il est important qu’une femme commence sa grossesse sans surcharge ponderale. Tout exces important de poids pourrait par la suite favoriser l’apparition d’un diabete de type II pendant la menopause. De nombreuses formules ont ete utilisees pour determiner le poids ideal.

Il faut tenir compte du sexe, de la taille, de la densite osseuse, de l’age, de la forme generale du corps (elancee ou trapue) etc. Ce qui fait qu’il n’existe aucune formule parfaite de calcul. En general, on utilise « l’indice de masse corporelle » ou IMC qui est defini en divisant le poids (en kg) par le carre de la taille (en m). Exemple : une personne de 1,80 m pesant 82 kg, a un IMC egal a 82 / (1,8)2 soit 82 / 3,24 = 25,3. Le tableau suivant donne les valeurs de l’IMC permettant de classer hommes et femmes dans les differentes categories. Maigreur Sous poids Normal Surpoids Obesite

Hommes < 18 18 a 20 20 a 25 25 a 27 > 27 Femmes < 17 17 a 19 19 a 24 24 a 26 > 26 Valeurs de l’IMC • Le diabete gestationnel semble apparaitre plus frequemment chez les meres dont le poids a la naissance etait inferieur a 2,5 kg (bebe de petit poids) ou au contraire, superieur a 4 kg. Cette frequence d’apparition est egalement augmentee si la mere a des ascendants diabetiques, si elle a deja developpe un diabete gestationnel lors d’une precedente grossesse, si elle prend trop de poids pendant sa grossesse, apres certaines infections gynecologiques etc. • Pathologies f tales : en cas de diabete gestationnel de la ere, le bebe stocke plus de graisses qu’il ne faudrait, et son poids souvent important peut etre a l’origine d’un accouchement plus long ou complique (dystocie des epaules plus frequente). Des etudes recentes ont mis en evidence des risques accrus de pathologies f tales ou neonatales : entre autres, des malformations cardiaques, des anomalies sanguines (polyglobulies), ictere (jaunisse), voire mort f tale. II – TRAITEMENTS ACTUELS, ESPOIRS 1 – Les diabetes non insulinodependants (DNID) Les traitements de ces diabetes sont nombreux et varies. Ils dependent evidemment du type de diabete, de son intensite, des caracteristiques du patient.

Il faut egalement tenir compte de facteurs aggravants, tels l’hypertension arterielle, l’hyperlipidemie, le tabagisme, l’alcoolisme. a – L’alimentation • Compte tenu du fait que ce type de diabete affecte encore essentiellement des adultes (mais aussi des adolescents) obeses, la surveillance alimentaire devrait etre la regle, pour eviter toute surcharge glucidique ou lipidique, meme occasionnelle. • La diminution de l’obesite est imperative. Il est necessaire et souhaitable de prendre des conseils aupres de dieteticiens, qui ont une grande experience des regimes hypocaloriques. – Les exercices physiques • Le principe est le meme que pour l’alimentation. Il est deconseille voire dangereux de se lancer dans des exercices physiques soutenus et reguliers sans avoir prealablement consulte un medecin. L’exercice physique, toujours souhaitable, doit imperativement etre adapte a son profil. • La lutte contre l’obesite et un diabete non insulinodependant ne doit pas etre entreprise sans un suivi medical et nutritionnel. c – Les medicaments autres que l’insuline • Il existe plusieurs types de medicaments, en fonction de leur action.

Certains d’entre eux ont pour role de stimuler une production d’insuline eventuellement defaillante, d’autres vont diminuer l’insulinoresistance, alors que certains vont limiter l’absorption du glucose (passage de l’intestin dans le sang. Une difference importante avec le diabete de type I est que les malades ne seront pas forcement obliges de suivre un traitement a vie. • Parmi ceux qui stimulent la production d’insuline, les principaux medicaments prescrits sont : Diamicron (gliclazide), Daonil (glibenclamide), Glibenese, Ozidia et Minidiab (glipizide), Glucidoral (carbutamide), Glutril (glibomuride), entre autres. Extraits du VIDAL : « Ces medicaments (cites ci-dessus) ne sont pas adaptes au traitement du diabete insulinodependant : celui-ci requiert un traitement par injections d’insuline. Un sentiment de malaise associe a des sueurs froides, une fringale, une acceleration du c ur sont les signes habituels d’une hypoglycemie, due a un effet excessif du medicament. Cette hypoglycemie peut egalement se traduire par des troubles du comportement qui doivent alerter votre entourage, voire des convulsions ou un coma. En presence de ces signes ou en cas de simple doute, buvez une boisson sucree ou mangez du sucre.

Si le diabetique est inconscient, surtout ne lui donnez rien a boire, ne lui injectez aucun medicament et appelez votre medecin ou a defaut le 15 ou un service d’urgence. Des analyses de sang regulieres permettent a votre medecin d’adapter la posologie. N’augmentez pas la posologie sans avis medical : consultez rapidement votre medecin en cas de malaises hypoglycemiques repetes. Certaines situations peuvent contribuer a augmenter la glycemie : infections, prises de medicaments, stress. En cas de soif intense, de grande fatigue, de sensation de malaise general, consultez rapidement votre medecin.

L’absorption de boissons alcoolisees pendant le traitement expose a des effets indesirables genants : effet antabuse. Conducteur : une hypoglycemie peut entrainer un malaise pendant la conduite ou l’utilisation de machines.  » • Les medicaments qui diminuent l’insulinoresistance sans stimuler la production d’insuline : Glucophage, Glucinan, Stagid, . . . qui contiennent tous de la metformine. ATTENTION : la prise de metformine necessite un controle renal regulier et ne peut etre faite qu’en l’absence totale d’acidocetose. Extraits du VIDAL : « Ces medicaments exposent a un risque de complication exceptionnelle et grave : l’acidocetose lactique. Celle-ci est favorisee par la presence d’une insuffisance renale, meme moderee, ou d’une insuffisance hepatique grave. Toute insuffisance renale preexistante ou apparaissant sous traitement (notamment chez la personne agee qui se deshydrate) contre-indique l’utilisation ou la poursuite de la prise de ces medicaments. Certaines situations peuvent contribuer a augmenter la glycemie : infection, prise de medicaments, stress. En cas d’apparition d’une sensation de malaise general, consultez rapidement votre medecin.

En cas d’examen radiologique necessitant l’administration de produit de contraste par voie intraveineuse, la prise de ces medicaments devra etre interrompue 48 heures avant et etre reprise 48 heures apres ». • La 3e categorie de medicaments agit localement dans l’intestin grele en retardant et en diminuant l’absorption des glucides formes de plusieurs molecules, comme le saccharose ou les amidons, sans agir toutefois sur les sucres simples (oses) comme le glucose. Ces medicaments sont associes au regime alimentaire des diabetiques et peuvent aussi etre couples aux autres antidiabetiques et aux sulfamides hypoglycemiants.

Parmi eux : Glucor (acarbose) et Diastabol. d – L’insulinotherapie Il peut arriver que les medicaments oraux, meme associes et pris a leurs doses maximales, cessent progressivement d’agir, ou que leur action ne suffise plus a maintenir une glycemie acceptable. Le diabete de type II necessite maintenant une insulinotherapie : il est devenu insulino-requerant. Aujourd’hui en France, seuls 10% environ des DNID sont traites a l’insuline. Cette faible proportion tient a une resistance injustifiee des patients face a l’insulinotherapie, alors que nombre d’entre eux necessiteraient un tel traitement. – Le diabete insulinodependant (DID) ou de type I Les recherches actuelles portent sur trois grands axes : l’amelioration de la purete et des performances des insulines, proposer aux diabetiques des moyens d’injection de plus en plus confortables, surs et efficaces, les greffes d’ilots de Langerhans. a – Les differentes insulines • Chez une personne non diabetique, l’insuline est secretee juste apres un repas (periode post-prandiale), permettant la mise en reserve du glucose excedentaire dans les cellules hepatiques et musculaires. Puis son taux diminue, permettant une liberation lente et constante du glucose.

Ce pic post-prandial nous permet de ne faire que 3 repas par joue, alors que nos cellules ont un besoin en glucose constant sur une periode de 24 heures. • Depuis 1980, l’insuline produite par genie genetique (bacteries) a remplace les insulines de b uf et de porc. Fabriquee a partir du gene humain de l’insuline introduite dans les bacteries, c’est reellement de l’insuline humaine qui est disponible aujourd’hui dans les pharmacies. • A partir de 1985, les stylos injecteurs ont grandement facilite la vie des diabetiques qui n’etaient plus obliges d’utiliser les seringues. Selon les pathologies, les diabetiques ont a leur disposition o L’insuline dite de Banting et Best (les decouvreurs) qui a une action rapide (15 minutes apres l’injection) mais d’une duree limitee : 4 a 6 heures. Cette insuline est aussi appelee insuline simple et est parfaitement limpide. o Une insuline a action intermediaire, dont l’action ne debute qu’apres 30 a 45 minutes, pais qui a l’avantage d’agir pendant 1a a 16 heures. C’est une insuline retard qui se presente sous forme de cristaux associes a du zinc.

C’est la presence de ce metal qui permet a l’insuline de rester sous forme cristallisee et donc de se dissoudre progressivement sous la peau. Ces preparations sont plus ou moins laiteuses : ce sont des suspensions. Selon la taille des cristaux, la duree d’action peut aller jusqu’a 36 heures. Aujourd’hui encore, cette insuline n’est utilisable qu’en injection avec une seringue. o Les insulines NPH : (Neutral Protamin Hagedorn) du meme type que la precedents, mais leur action est plus importante pendant les 5 a 6 premieres heures.

Par contre, leur propriete retard est due a l’adjonction de protamine et elles sont parfaitement stables. De ce fait elles peuvent etre utilisees dans les stylos. o Plusieurs laboratoires travaillent actuellement sur des molecules d’insuline modifiees, qui ont la propriete de ne pas s’accrocher les unes aux autres et donc une action plus rapide et efficace. Certaines sont deja commercialisees. • Le but d’une insulinotherapie bien conduite est d’obtenir une situation identique, pour le malade, a l’absence de diabete.

Les traitements actuels ont tendance a melanger differents types d’insuline, de facon a eviter a la fois une glycemie superieure a 1,7 g/L (seuil a partir duquel les nephrons renaux laissent passer du glucose dans l’urine) mais aussi une hypoglycemie resultant d’un exces d’insuline dans le sang. • Sur la page http://www. diabsurf. com/index2. php vous trouverez les differents conditionnements d’insuline disponibles en France. Important : depuis le 30 mars 2000, toutes les insulines sont dosees a 100 U/mL (tous les conditionnements a 40 U/mL ont disparu). – Les moyens d’injection et de surveillance • L’un des buts recherche par les equipes techniques et medicales, est de permettre une surveillance constante et le moins contraignante possible de la glycemie. Si la piqure reste encore le moyen le plus utilise pour prelever et tester une goutte de sang, plusieurs nouvelles techniques font l’objet de recherches soutenues, notamment pour la mesure du glucose par des capteurs optiques (rayon de lumiere traversant la peau), ou par ionophorese (mesure des ions a travers la peau). – L’espoir des greffes Pour permettre aux diabetiques (type I) de retrouver une meilleure qualite de vie, des techniques de greffes existent, mais elles sont tributaires de nombreux facteurs : pancreas disponibles en nombre insuffisant, necessite d’un traitement immunosuppresseur lourd, degenerescence du greffon a long terme etc. Outre la greffe totale de pancreas, il existe aujourd’hui une technique prometteuse, mais encore a l’etat experimental : la greffe d’ilots de Langerhans, c’est-a-dire de cellules productrices d’insuline.

Dans un pancreas humain, il y a environ un million d’ilots, d’une taille de 50 a 100 µm (microns) et possedant chacun environ un millier de cellules ? productrices d’insuline. La phase la plus delicate est la preparation des ilots a injecter (c’est-a-dire le greffon). Dans une premiere etape, le pancreas doit etre digere par une enzyme qui n’attaque pas les ilots : la collagenase. Etape suivante : une centrifugation permet de separer les differents constituants et on obtient alors une preparation d’ilots atteignant 95% de purete, qui pourra etre mise en culture, congelee ou injectee directement.

La greffe proprement dite consiste a injecter la solution contenant les ilots (pour un rendement optimal, il faut prevoir 6 000 a 10 000 ilots par kg de poids de receveur) dans la veine porte hepatique. Ces ilots se repandent et s’installent dans le foie et commencent a produire progressivement de l’insuline apres quelques heures. Les resultats apres un an sont actuellement de 8 a 18% d’insulino-independance selon les equipes qui ont pratique les greffes.

D’autres recherches en cours portent sur l’encapsulation des cellules productrices d’insuline, ce qui permettrait de diminuer les reactions du systeme immunitaire et donc de reduire les traitements immunosuppresseurs. Autre voie toute aussi interessante de la recherche : 2 proteines CTLA4-ig et 5C8 agissent sur les LT (lymphocytes T) auto-reactifs impliques dans les maladies autoimmunes, en les inhibant. Des essais sont menes, consistant a injecter ces proteines en meme temps que les ilots de Langerhans.

On cherche ainsi a faire en sorte que ces ilots soient reconnus comme « soi » et ne declenchant plus de reaction immunitaire, avec l’espoir de diminuer considerablement, voire de supprimer completement l’utilisation de traitements immunosuppresseurs. A suivre. (Voir aussi la rubrique : VI. Annexes) III – GENETIQUE ET DIABETES La France est le premier pays du monde qui a entrepris de constituer une banque d’ADN a partir de familles atteintes de diabete. Cette collection est inestimable et permet de nombreuses recherches sur des genes suspectes d’intervenir dans l’apparition d’un diabete. – Le diabete insulinodependant (type I) Parmi toutes les familles recensees qui presentent un DID, on estime a 10% seulement celles qui transmettent le diabete de facon hereditaire « classique ». Les autres formes sont considerees comme consecutives aux facteurs psychosomatiques et/ou environnementaux. Mais depuis quelques annees, les chercheurs des nombreuses equipes qui travaillent sur l’influence des genes sur les diabetes, ont montre qu’il existe au moins une quinzaine de genes dits « de susceptibilite » du DID. Chromosome concerne Gene Role normal du gene Action probable du gene mute p21 bras court du chromosome 21 HLA ou du CMH Decouvert par le Pr. Jean Dausset, le systeme HLA (Human Leucocyte Antigen) ou CMH (Complexe Majeur d’Histocompatibilite) est un ensemble de proteines codees par plusieurs genes DR ET DQ. Plusieurs diabetiques presentent les genes DR3 ou DR4. Les mecanismes ne sont pas encore elucides. 11p15 bras court du chromosome 11 de l’insuline Le gene de l’insuline presente une region appelee « promotrice » qui a pour role de reguler la production de l’insuline par le reste du gene.

Certains diabetiques de type I presentent des mutations de la region promotrice du gene de l’insuline. CTLA4 La proteine CTLA4 est impliquee dans le systeme immunitaire. Sa deficience (gene mute) pourrait intervenir dans la destruction des ilots de Langerhans. 2 – Le diabete non insulinodependant (type II) Chromosome concerne Gene Role normal du gene Action probable du gene mute 17 glucagon Production du glucagon, hormone hyperglycemiante. Ses recepteurs sont sur les membranes des cellules des ilots de Langerhans, des cellules musculaires et adipeuses.

Le glucagon regule la secretion de l’insuline. 1 7 12 13 17 HNF-4alpha glucokinase HNF-1alpha IPF-1alpha HNF-1beta La glucokinase permet aux cellules hepatiques de capter le glucose et aux cellules pancreatiques de secreter l’insuline. Diabete « MODY » qui touche des sujets jeunes. 5 genes sont impliques : MODY 1 : HNF-4alpha, MODY 2 : glucokinase, MODY 3 : HNF-1alpha, MODY 4 : IPF-1 et MODY 5 : HNF-1beta. MODY = Maturity Onset type Diabetes of the Young.

Il s’agit d’une forme de diabete non insulinodependant (DNID) ou diabete de type II, qui a deux particularites : il est identifiable des l’enfance ou l’adolescence, d’ou son nom: Maturity-Onset Diabetes of the Young, ou diabete de type adulte chez le jeune et il est familial, transmis selon une heredite autosomique dominante : on le retrouve dans les deux sexes, chez la moitie des sujets dans chaque generation (fratrie) au sein d’une famille HNF = Hepatie Nuclear Factor. IPF = Insuline Promoteur Factor.