D marche clinique

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Institut de Formations aux Soins Infirmiers Institut de Formation aux Professions de Santé La Roche-sur-Yon Démarche clinique org Sni* to View Briand Clément 01/2015 Promotion 2014-2017 1 ère Année l’appareil locomoteur : os, articulations, ligaments, tendons et muscles. I présentation du patient Je pris en soins au cours de mon stage, Madame R. âgée de 71 ans, hospitalisée le 02/03 pour une prothèse totale de genou droit. Cette personne mesure 163cm pour 88kg, son IMC étant de 33,12. Cette personne est donc en surpoids. Elle est autonome, elle se lève donc seule, fait sa toilette seule et mange seule.

Elle est mariée, a 3 enfants, est retraitée et vit dans une maison ? étage dans une ville non loin du lieu de l’hospitalisation. Elle a des visites régulières. Elle est dlabétique Insulino Dépendant diagnostiqué en 1 992 et traité par Stagid, Cantus et Humalog. Elle possède une hypothyroidie traitée par le Levothyrox_ une hypertension artérielle essentielle traitée par Cotareg. Elle est traitée avec du Tahor à cause d’une hypercholestérolémie. Mme R. a été opérée d’une hystérectomie en 2002. Elle possède une gonarthrose des deux genoux.

Elle a eu un raitement médical par infiltration de produits corticoïdes qui a été bien conduit pendant plusieurs

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années sans efficacité. Cette gonarthrose entrainant de fortes douleurs depuls quelques mos décida au chirurgien de pratiquée une intervention consistant ? implanter dans le genou droit puis un certain temps après dans le genou gauche, une articulation artificielle qui remplace la totalité des surfaces articulaires du fémur, du tibia et de la rotule, c’est donc une prothèse tri-compartimenta surfaces articulaires du fémur, du tibia et de la rotule, c’est donc une prothèse tri-compartlmentale.

L’intervention a eue lieu le 03/03. Il problèmes réels Nous sommes à JI c’est-à-dire le deuxième jour qui suit l’opération, l’opération étant à JO. Il est 8h, je fais mon tour pour apprécier tous les patients, administrer les médicaments prescrits par les médecins et prendre les constantes. J’arrive à la chambre de Mme R et prépare donc mes médicaments pour ce matin. Je rentre dans la chambre et me présente.

Dès que je rentre dans la chambre j’observe le patient et son environnement. Et créer ses problèmes réels qui sont à ce jour une douleur algue se manifestant par des pleurs, un visage crispé et une ?valuation numérique de la douleur à 8/10. Cette douleur est liée à Pintervention chirurgicale. Je lui demande grâce au TILT de donner le type de douleur, l’intensité, la localisation ainsi que le temps. Je me fais une idée de l’état de la douleur.

Je lui indique qu’elle possède une Pompe à morphine permettant de délivrer dans le sang un antalgique puissant qui fera diminuer cette douleur, je réinstalle aussi la patiente et regarde dans ma médication si je possède un médicament qui pallie la douleur, elle possède de l’Inexium qui est à administrer à eh. Je le lui donne. Je ais un tableau de suivi de la douleur et reviendrais pour savoir si cela a fonctionné. Je surveille et réévalue donc la douleur et fais attention aux effets secondair fonctionné.

Je surveille et réévalue donc la douleur et fais attention aux effets secondaires des anti-douleurs qui sont des nausées, des céphalées, des somnolences ainsi que des vertiges. Les objectifs sont qu’avec la surveillance et le réajustement, elle retrouve une échelle numérique de la douleur à 5/10. une altération partielle de la mobilité physique liées ? l’intervention, aux douleurs sur le site opératoire, ainsi que ‘alitement prescrit et qui indique aussi que le premier lever se fait avec le kinésithérapeute à JI.

Elle se manifeste par des difficultés à assurer les gestes de la vie quotidienne ainsi qu’une perte d’autonomie. J’explique à la patiente que le kinésithérapeute arrive vers 10h pour réaliser son premier lever, je lui recommande de ne pas se lever seule pour ne pas chuter et aussi de m’appeler si elle veut aller au toilette. Je lui mets son environnement à sa disposition comme le téléphone ou bien la sonnette. Je mets en place avec Véquipe soignante une aide artielle pour une toilette partielle au lit du dos et intime.

Ainsi que mettre en place un bassin à disposition dans la chambre ainsi qu’une bassine pour faire sa toilette au lit. On parle donc également d’une incapacité partielle à réaliser ses soins d’hygiène. Les objectifs sont qu’elle puisse se déplacer avec une aide partielle et qu’elle retrouve de l’autonomie. La personne se sens plus en sécurité et entourée. je réalise un dextro qui est donc une glycémie ca personne se sens plus en sécurité et entourée. Je réalise un dextro qui est donc une glycémie capillaire.

Elle ermet de connaître le taux de glucides dans le sang. On parle ici de déséquilibre glycémique se manifestant par une glycémie à 2,75g/L ce jour. Elle est liée à son diabète insulinodépendant ainsi que la perfusion de polyionique. Mes actions, j’appelle le médecin qui me prescrit l’arrêt de la perfusion ainsi qu’un protocole Actrapid de 6 unités qui permet de faire baisser la glycémie. Surveillance et contrôle de la glycémie pour apprécier la diminution de celle-ci.

Mon objectif dans sa prise en soins c’est que ça glycémie diminue et soit à 2g/L. Je lui demande si elle a uriné mais elle me rétorque que non, je egarde sur la pancarte et elle m’indique qu’elle n’a pas uriné depuis JO et donc je diagnostique une rétention urinaire se manifestant par une miction à O liée à la Rachi anesthésie qui est une anesthésie qui consiste donc à injecter un anesthésique (anesthésique local) directement dans le liquide céphalorachidien, à travers l’espace intervertébral de deux vertèbres lombaires.

Ainsi le produit anesthésique local va agir au contact direct des racines nerveuses médullaires. Elle entraine une altération partielle de la fonction du detrusor, le muscle de la vessie qui ermet de contracter celle-ci et d’expulser l’urine et donc la personne ne peut pas uriner. La fonction mictionnelle revient normalement post-opérationnelle sauf ne peut pas uriner. La fonction mictionnelle revient normalement post-opérationnelle sauf quelques cas où la miction est plus lente.

Je touche également la région hypogastrique où se trouve la vessie, elle est dure et douloureuse pour le patient. Je prends donc le bladder qui permet de savoir le volume d’urine dans la vessie grâce à des ultrasons, ici elle est à 800cm3. Nous appelons le médecin qui procède à un sondage urinaire évacuateur. Surveillance et observation après ablation de la sonde si retour de la miction.

L’objectif de la surveillance c’est qu’elle retrouve une miction facile, indolore, complète, volontaire et qui dure mains de 1 minute. Ill Problèmes potentiels J’ai remarqué qu’il y avait également des problèmes potentiels pour cette patiente qui sont un risque d’hémorragie mais aussi danémie liés à l’intervention. En effet, pendant l’intervention il peut y avoir lésion de la circulation sanguine qui peut entraîner une hémorragie, cela peut entraîner compression des tissus puis nécrose de ceux-ci.

On remarque alors des drains en aspi à redons chez cette personne. On surveille l’état général de la personne (pâleur, fatigue, chute de tension) ainsi que localement au niveau de la plaie (si la peau est tendue, il y a un hématome qui se forme) et des redans (quantifier (supérieure à 350cc, il faut clamper et appeler le chirurgien) et apprécier la qualité). Ensuite l’anesthésiste prescrit des bilans sanguins tous les deux jours pour apprécier la qualité).

Ensuite l’anesthésiste prescrit des bilans sanguins tous les deux jours pour quantifier le taux d’hématies norme entre 4 et 5,3 par mm3) mais aussi le taux d’hémoglobine dans le sang (norme entre 12 et 16 g/dl) car c’est une molécule importante qui permet le transport de l’oxygène dans le sang. IL peut alors décider de transfuser du sang s’il pense que le taux ne remontera pas suffisamment rapidement au vue des facteurs ? risques d’une personne. Dans son traitement, la patiente possède du Tardyferon qui est prescrit en prévention des anémies.

Un risque d’atteinte de Pintégrité de la peau lié à l’alitement. Je mets en place des préventions d’escarre, c’est-à-dire effleurer les ones à risques qui sont les plans de pression tels que les talons ainsi que la région sacrée. Il faut également vérifier qu’il n’y ait pas de plis aux draps. Il faudra donc surveiller et signaler s’il y a des rougeurs à ces niveaux. Je mets en place une grille d’évaluation telle que le score de Braden pour avoir un score concret de l’état du patient face au risque d’escarre, s’il est inférieur à 1 2/23, le risque est élevé.

Je peux mettre en place un matelas à air, anti- escarre. Il y a une risque thrombo-embolique lié à l’alitement et ? l’intervention. Je mets en place une surveillance de tous les lgnes de la phlébite qui sont la douleur à la dorsiflexion, la dissociation pouls, tension, diminution du ballottement du mollet et ainsi qu’une d dorsiflexion, la dissociation pouls, tension, diminution du ballottement du mollet et ainsi qu’une douleur thoracique puisque qu’il y a des risque d’embolie pulmonaire.

Je regarde la prescription médicale et il y a un anticoagulant tel que le Lovenox (qui est une héparine de bas poids moléculaire), je peux donc l’administrer. Je pratique également des mesures de prévention de la phlébite qui sont la surélévation des jambes, le lever récoce, la mobilisation, une information du patient ainsi que la prescription des bas de contention. J’observe également un risque infectieux lié à la chirurgie car au niveau du genou il y a le site opératoire qui est une porte d’entrée pour tout organisme pathogène mais également les voies veineuses périphériques.

Je regarde au niveau de la plaie s’il apparaît une tuméfaction, une chaleur, une rougeur ou bien un exsudat (épais, nauséabond et coloré). J’observe également et prioritairement le patient car lorsqu’il y a une infection, le patient possède une douleur locale mais aussi une augmentation e la température du corps, de plus il peut être fatigué et avoir une perte d’appétit. Les températures des patients sont prises le matin et le soir. II y a des antibiotiques de prescrits et à administrer.

Comme elle possède du diabète, nous pouvons oxygéner la personne pour une cicatrisation plus rapide. Nous faisons également des réfections de pansement qui sont stériles pour éviter le risque de contaminat réfections de pansement qui sont stériles pour éviter le risque de contamination. Ily a un risque de chute lié à l’altération partielle de la mobilité. Lors du premier lever, cela arrive que les patients face un malaise. La patiente possède également du matériel pour ses transferts, elle peut donc trébucher.

L’environnement de la chambre doit être adapté. Il faut écarter les objets qui peuvent permettre un transfert difficile. Je lui indique également que nous sommes à sa disposition si elle appréhende les déplacements pour l’accompagner dans sa mobilisation. Nous pouvons évaluer son risque de chute comme le test Tinetti, s’il est inférieur à 20, il ya alors un risque élevé de chuter. CONCLUSION a démarche clinique est l’étape prépondérante de la prise en oins d’une personne hospitalisée.

C’est une intervention difficile à appréhender quand nous n’avons pas toutes les connaissances dans un domaine, il faut alors approfondir. Il faut également s’adapter à chaque patient car la modèle tri-focal montre qu’un symptôme ou une pathologie ne se repère pas sans les réactions humaines du patient. Le lien de confiance est donc très important. problématique : faut-il traiter le patient avant la maladie ou bien inversement ? SOURCES BIBLIOGRAPHIQUES SOiNS La revue de référence infirmière ELSEVIER MASSON na275 décembre 2010. 20 pages. – MNH.